心律失常是临床常见的心血管疾病之一，其诊断与治疗一直是心血管医生关注的重点。本文将系统梳理心律失常的诊断思路与治疗策略，为心血管医生提供一份实用的参考。
一、心律失常的定义与机制
正常情况下，心脏传导系统和激动顺序保持正常，窦性心率频率为60~100次/分。心律失常则是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序出现异常。快速性心律失常的主要机制包括异位自律性增高、触发活动和折返激动等。
心脏解剖与功能
正常心脏传导系统和激动顺序
频率60~100次/分
正常窦性心率
二、心律失常的症状与诊断
心律失常的症状缺乏特异性，患者可能无症状，也可能出现晕厥甚至猝死。确诊主要依赖心电图，动态心电图可进一步明确诊断。
诊断分类
根据心率变化，心律失常可分为以下几类：
心率过快: 窦速、房速、房扑、交界性心动过速、心房扑动、室上速、室速等；
心率过慢: 窦性停搏、窦缓、房室传导阻滞等；
心率过乱: 房早、心房颤动、病态窦房结综合征交界性早搏、室早、室颤等。
三、心律失常的治疗策略
治疗心律失常时，首先需判断其是否可逆。若为可逆性心律失常，应着重针对原发病进行治疗。例如，感染诱发的心律失常需控制感染；伴有血流动力学紊乱、器质性心脏病、心功能不全、家族猝死史、晕厥、离子通道病、R on T等情况时，需特别重视。
不同类型心律失常的治疗
1、心率过快型心律失常的诊治
窦性心动过速
定义：窦性心律，频率大于100次/分（通常<200次/分）。
原因：兴奋、体力活动、酒精、咖啡因、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物（如阿托品）等。
治疗：一般无需治疗，必要时可使用β受体阻滞剂；同时需针对病因进行治疗。
房性心动过速
类型：自律性房速、折返性房速、紊乱性房速。
病因：可发生于健康人群及各种器质性心脏病患者。
心电图特征：
非窦性P波，频率在150-200次/分，
房室传导多样性，与心动过速无关。
房速心电图
治疗：
终止心动过速：可使用I、III类抗心律失常药物（AAD），或对血流动力学不稳定者进行直流电复律（DC）。
控制心室率：使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄。
预防发作：使用I、III类AAD，必要时可行导管射频消融。
心房扑动
病因：多见于器质性心脏病，也可发生于无器质性心脏病患者。
临床表现：可短期存在，也可持续数月或数年。心室率慢者可无症状，快者可诱发心绞痛和心力衰竭。
心电图特征：
A: 心房呈锯齿状扑动波，频率在250-300次分;
B: 房室大部分呈2:1传导
C: ORS波多呈室上性。
房扑示意图
治疗：
终止房扑：可使用I、III类AAD，或对血流动力学不稳定者进行直流电复律。
控制心室率：使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄。
预防发作：使用I、III类AAD，必要时可行导管射频消融。
阵发性室上性心动过速（PSVT）
类型：房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。
心电图特点：心率150-250次/分，QRS波群呈室上性，P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向），心动过速突发突止。
阵发性室上性心电图
AVNRT 机制
房室折返（房室旁路）引起室上速的机制
治疗：
急性期治疗: ①刺激迷走神经；②药物-洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷, 心律平、胺碘酮；③电复律: 血流动力学不稳定；④电刺激。
预防复发: 抗心律失常药物与导管消融。
室性心动过速（VT）
临床特征：绝大多数见于器质性心脏病患者，少数为特发性；患者可出现低血压、少尿、气促、晕厥等症状；听诊可及“开炮音”。
心电图特征: 1)连续3以上室早; 2)ORS时限>120ms; 3)心室性率频率100-250次/分; 4)室房分离; 5)室性融合波，室性夺活。
室速伴房室分离
心电图诊断线索---Brugada法则
心电图诊断线索---AVR法则
治疗：
终止室速持续:①抗心律失常药物: 可达龙、利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛儿、异搏定；②电复律；③电刺激。
预防复发:①抗心律失常药物: 可达龙、心律平、倍他乐克、索他洛儿、异搏定；②RFCA；③ICD；④外科治疗。
原发病治疗
VT RFCA
消融前
消融后
2、心率过乱型心律失常的诊治
房性期前收缩（房早）
心电图特征：提前出现的P-QRS-T波群；P-R间期大于0.12s；QRS波形态多不宽大畸形，代偿间歇不完全。
治疗：无症状者无需治疗；症状明显者可使用β受体阻滞剂、洋地黄、钙通道阻滞剂等，部分患者需进行抗焦虑治疗。
心房颤动（AF）
病因: 高血压病、冠心病、风心病、心肌病、甲状腺疾病、心力衰竭、心包炎、SSS；Without heart disease(“特发性”或“孤立性”房颤)。
临床表现: 听诊三大特点（心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌）；临床三大危害（心功能不全、血栓栓塞、生活质量下降）。
心电图特征：P波消失，代之以大小不等形态各异的颤动波，频率350~600bpm; ORS波室上性; R-R间期绝对不规则。
心房颤动的分类（2016 ESC 指南）
首诊房颤: 患者第一次被发现房颤
阵发性房颤: 房颤一般在48小时内可自行终止，最长持续不超过7天；
持续性房颤: 房颤持续超过7天，或需要药物或电复律终止的房颤；
长时间持续性房颤: 房颤持续时间超过1年，需要节律控制治疗；
永久性房颤: 药物或电转复均失败，医生与患者均能接受房颤存在。
房颤患者的处理策略
治疗
复律与维持窦律:
药物-心律平、可达龙、伊布利特
电复律-心内、心外
介入治疗--导管射频消融、永久起搏器植入、心房ICD等。
控制心室率: 倍他乐克、异搏定、洋地黄
预防血栓栓塞: 华法林(INR 2-3); 或新型口服抗凝药NOAC
急诊房颤的血栓栓塞预防
什么患者需要考虑急诊抗凝?
考虑复律(无论电复律还是药物复律)；
使用有可能复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)；
有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者。
急诊情况下抗凝剂的使用
除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应至少抗凝4周(口服华法林)，并需评价是否需要长期抗凝;
最好在房颤治疗开始时抽血查INR;
若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用(INR2-3)。
普通肝素:
负荷量:5000u静注(成人)
维持量:可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s(50-70s)
低分子量肝素: 按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次:
那曲肝素: 每次0.1ml/10kg体重
依诺肝素: 每次0.1ml/10kg体重
达肝素: 每次100IU/kg体重
急诊房颤复律
根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略。
房颤治疗指南:
2016 ESC Guidelines for the management of AF
有症状的阵发性AF患者，至少1种I或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，在有成熟术者的电生理中心、应行导管消融治疗(I，A)；
有症状的持续性AF或长程持续性AF患者，至少1种I或IⅢ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，可推荐导管消融治疗(Ⅱa,C)。
室性期前收缩（室早）
临床特征：发生于健康人群及各类器质性心脏病；心悸及心前区不适症状；心脏听诊及脉搏检查。
心电图特征：①提前出现、宽大畸形；②ORS-T波群前无P波；③代偿间歇完全；④继发性ST-T改变。
室性早搏的危险分层：①有器质性心脏病；②心功能减退；③猝死家族史；④晕厥家族史；⑥R on T；⑦负荷>10%。
治疗
无器质性心脏病：内科教育，无需药物治疗；减轻症状，beta-blockers，抗焦虑药；Ib及Ic类抗心律失常药物。
器质性心脏病：危险度分层；AAD治疗；原发病治疗。
四、病例分享
（一）EnSite-Velocity指导下心房扑动导管消融
患者，男性，因“阵发性心悸8月，再发1周”入院。
既往无高血压病、糖尿病病史。
超声心动图示：左室舒张末内径（LVDD）49mm，左室收缩末内径（LVDS）30mm，左室射血分数（LVEF）69%。
体表心电图提示心房扑动。在EnSite-Velocity指导下进行心房扑动导管消融。
体表ECG
激动标测
消融AFL终止
验证TV1阻滞
（二）EnSite-Velocity指导下特发性左室室速导管消融
患者，男性，20岁，因“发作性心悸半年余”入院。
心电图提示室性心动过速，
心脏超声检查未发现异常。
在EnSite-Velocity指导下进行特发性左室室速导管消融。
室速
400/340 induced VT, HQ=-18ms, HV= 32 ms
激动标测
影像
消融结果
室速消融终止
静脉滴注异丙肾上腺素，程序刺激不能诱发
（三）EnSite-Velocity 指导下持续性房颤导管消融
患者，女性，60岁，因“持续性心房颤动8年，加重1月”入院。
患者常感心悸、胸闷，无高血压病、糖尿病、血脂异常与冠心病史。服用比索洛尔与泰嘉效果欠佳。
心脏超声示：左房内径（LAD）46mm，左室舒张末内径（LVDD）44mm，左室收缩末内径（LVDS）28mm，左室射血分数（LVEF）66.3%。
Holter示房颤负荷100%，平均心室率78次/分，最长间歇2.02秒。
在EnSite-Velocity指导下进行持续性房颤导管消融，术中行肺静脉隔离、左房基质改良及三尖瓣峡部线性消融，术后患者恢复窦性心律，症状明显改善。
肺静脉造影与点云建模
肺静脉定口
肺静脉隔离
电复律转复为窦性节律
高密度标测
Colar high: 0.4 mv, colar low:0.1 mv
Colar high: 1.3 mv, colar low: 0.4 mv
左方基质改良
左房基质标测提示，前壁、顶部大面积疤痕与移行区，行基质改良、前壁与顶部线性消融。
左心耳起搏: 激动标测验证顶部线与前壁线阻滞
三尖瓣峡部线性消融与验证
肺静脉隔离验证
五、心律失常治疗原则
心律失常治疗一般原则
心率快 -减慢
心率慢 -加快
心率乱 - 纠正
不快、不忙、不乱者可随访
心律失常治疗具体原则
器质性心脏病、心功能不全、家族猝死史、晕厥、离子通道病、Ron T等要特别重视；
伴有血流动力学紊乱应立即电复律或电除颤；
心肌病伴发的心律失常慎用负性肌力强的抗心律失常药物；
旁道前传患者抗心律失常药物选择:Ⅲ或IC类，伴有心功能不全或心肌病患者只能应用Ⅲ类；
积极纠正可逆原因。
抗心律失常治疗应该注意的问题
避免过度治疗与忽略治疗：在治疗心律失常时，需根据患者的具体情况制定个体化治疗方案，避免过度治疗或忽略治疗。
重视可逆原因：积极纠正可逆原因，如电解质紊乱、药物不良反应等。
特殊类型心律失常的处理：
心肌病伴发的心律失常：慎用负性肌力强的抗心律失常药物。
旁道前传患者：抗心律失常药物选择应以Ⅲ或IC类为主，伴有心功能不全或心肌病患者只能应用Ⅲ类。
六、总结
心律失常的诊断与治疗是心血管领域的重要课题。准确的诊断、合理的分类以及个体化的治疗策略是提高治疗效果的关键。在临床实践中，心血管医生需不断学习和更新知识，结合具体病例，灵活运用各种诊断和治疗手段，以更好地为患者服务。希望本文能为心血管医生提供有益的参考，共同推动心律失常诊疗水平的提升。
讲师介绍
张凤祥
主任医师、教授、博士研究生导师；
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）心血管内科副主任，美国心律学会委员（FHRS）；
中国医师协会心律学专业委员会委员；
中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员；
国家卫计委心律失常介入培训导师，江苏省卫生重点人才；
帮助全国24个省份，30多家三甲医院开展复杂心律失常导管消融和起搏治疗。
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