肱骨近端骨折约占所有儿童骨折的3%至5%，在年龄较大的儿童中，尤其是10至15岁的儿童中，发病率更高。男性儿童比女性儿童更容易受到影响。这些骨折通常是由跌倒、运动相关损伤或肩部区域的直接创伤引起的。青少年肱骨近端骨折的治疗取决于多种因素，包括骨折特征、年龄和骨骼成熟度。对于未移位或轻度移位的骨折，通常可以采用保守治疗，使用吊带或支具进行固定。然而，对于重塑潜力有限的患者，其发生的移位或不稳定骨折可能需要手术干预。闭合复位和经皮穿针固定（CRPP）是青少年移位或不稳定肱骨近端骨折管理的常用手术技术。虽然这些手术方法在实现解剖对齐和促进骨折愈合方面可能有效，但它们并非没有挑战和潜在困难。本文旨在描述一种技术，该技术可以促进CRPP并最大限度地减少与该手术方法相关的并发症。
kapandji辅助闭合复位经皮k针固定治疗肱骨近端骨折
技术描述
肱骨近端骨折的手术治疗指征见表1。骨折移位超过33% （Neer III或IV）或骨折成角超过40度的患者在达到骨骼成熟的2年内（男孩 14岁，女孩 12岁）可考虑复位。患者取仰卧位或改良沙滩椅位以进行正交成像（图1和图2）。随后，整个上肢被覆盖。在手臂内收的情况下，经皮插入2根2.0毫米的克氏针，并将其推进至骨折部位。在此位置，与手臂外展和旋转相比，更容易插入克氏针。在经皮放置克氏针时，必须避开腋神经。该神经位于肩峰前外侧6厘米范围内，而克氏针则放置在此位置远端。一旦克氏针的位置在x线片上得到确认，通过牵引、外展和旋转对骨折进行闭合复位。如果认为复位不充分，则使用2.5 mm Steinmann针辅助复位（Kapandji技术）。偶尔，骨膜或肱二头肌长头可能会在骨折部位造成干扰，这时需要通过三角肌胸肌入路进行切开复位。一旦复位成功，克氏针就会推进，随后移除Steinmann针。重要的是，要避免克氏针穿透关节面。随后，在连续透视下进行最大内旋和外旋测试，以评估稳定性和克氏针的最终位置。如果观察到骨折不稳定的迹象，则插入第三根2.0毫米的交叉钢针。然后剪断钢针，将其弯曲并留在皮肤外，以便在诊室内取出。
表1青少年肱骨近端骨折手术治疗的指征
适应症 |
开放性骨折 |
骨折伴神经血管损伤 |
皮肤被戳起或存在即将发生开放性骨折的风险 |
年龄较大的儿童接近骨骼成熟，有移位和成角骨折 |
多发创伤需要早期上肢负重 |
同侧肢体骨折（浮动肘） |
图1 A）初次就诊时的临床影像和X光片。B）闭合复位和经皮穿针术中的透视图像。C）3个月随访时的正位和侧位X光片。
图2 kapandji辅助闭合复位经皮k针固定治疗肱骨近端骨折。
术后，将患肢置于带垫的悬吊带中，以保持一定程度的外展。每两周对骨折进行一次随访以评估愈合情况，并在术后4周时拆除悬吊带和克氏针。钢克氏针拆除后，开始进行被动和循序渐进的主动肩关节活动范围锻炼，包括手臂侧面的前屈和外旋，以及摆臂锻炼。
肱骨近端骨骺具有显著的重塑潜力，这使得骨骼未成熟儿童对畸形具有较高的耐受性。然而，在某些情况下可能需要进行手术干预。本文介绍了一种简便有效的技术，该技术有助于实现CRPP，并最大限度地减少与该手术方法相关的手术时间和并发症（表2）
表2关于青少年肱骨近端骨折闭合复位和经皮克氏针治疗中如何避免常见陷阱的建议
陷阱 |
如何避免它们 |
腋神经损伤 |
神经位于肩峰前外侧6cm范围内，克氏针应放置在此部位的远端。 |
穿透关节面 |
连续进行透视检查以评估克氏在所有视图中的最终位置 |
内固定失效 |
连续透视最大内、外旋转，评估稳定性 |
皮肤坏死 |
评估是否需要皮肤切口放松克氏针插入部位 |
针道感染 |
预防性抗生素、针头护理和密切观察 |
CRPP的应用面临两大挑战：1）复位，由于肌肉力牵拉的影响，控制近端骨折片变得相当困难；2）固定，因为实现克氏针穿过骨折端所需的斜向进针角度可能存在困难。闭合复位术包括对手臂进行轴向牵引、外展和外旋。然而，由于在坚硬的皮质骨中穿过骨折处需要一个斜入角，因此在此位置插入 K 线是一项重大挑战。为了克服这一困难，有人建议使用钻导器，以确保钢丝锚定更安全。然而，在尝试从远端到近端轨迹时，克氏针滑脱的情况很常见。根据我们的经验，我们发现经皮放置 2 根 2.0 毫米的克氏针，直到手臂内收时到达骨折处，比在复位位置引入钢钉更容易。通过透视确认椎弓根钉的适当位置后，进行骨折闭合复位，并将椎弓根钉推进到干骺端。传统上，如果该手法不能达到令人满意的复位效果，可以采用三角胸侧入路进行切开复位，这并非没有风险。在我们提出的技术中，在闭式机动复位不足的情况下，使用2.5 mm Steinmann针来协助使用kapanji技术辅助复位。这种技术可以帮助实现骨折的正确对位，避免切开复位。最近，戈尔茨坦等人提出使用钝头止血钳来达到类似目的。这种工具可以安全地进入骨折部位，撬动远端碎片的皮质，使其与肱骨近端对齐。
Kapandji技术在儿童肱骨髁上骨折闭合复位经皮治疗中的应用
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折。对于完全移位的儿童肱骨髁上骨折（PSCFH），推荐的治疗方法是透视机下（IMI）的指导下进行闭合复位和经皮克氏针固定。由于多种原因，在此类骨折情况下实现满意的复位和最佳固定技术要求较高：远端肱骨的特殊骨折解剖结构，从三角形状变为干骺端水平的平坦表面，骨碎片体积小，固有的骨折不稳定性，粉碎性骨折，中度至重度的局部水肿，延迟表现，相关的同侧骨折，患者体型小，难以定位的IMI，在保持复位固定的同时难以获得理想的IMI前后位（AP）和侧位图像，以及在固定过程中复位丢失。IMI的总手术时间、麻醉暴露时间和放射暴露时间可能随着复位和固定的困难而增加。在整个骨折愈合期间应保持固定和稳定，以避免失去固定导致畸形愈合和肘内翻畸形。 骨折的 Kapandji内固定技术 （KIPT） 是治疗成人和儿童桡骨远端骨折的成熟方法。几位作者采用了PSCFH个体差异的KIPT，并报道了良好的结果。然而，这种方法在骨科界并不流行，可能是由于技术的差异，对仰卧位、侧卧位和俯卧位的描述缺乏共识，以及缺乏精确手术技术的文献。我们也发现KIPT方法非常成功，多年来，已经标准化了一个在概念和技术上都很简单的协议。在这里，我们详细描述我们的KIPT技术的手术步骤。
手术技术
手术在透视床上以仰卧位进行。根据患者的年龄，将受伤的肘关节置于透视床、影像增强器底座或透视侧床上。
1）经过适当的麻醉、准备和铺巾后，通过IMI视图验证了复位前骨折的解剖结构[图1a， b]
图1a， b.典型的儿童肱骨髁上完全移位骨折的正侧位图。
2）在肩关节外展45-70°、肘关节中立位伸展以及前臂旋后的情况下，施加轻柔的牵引力和反牵引力。使前臂与上臂成一直线，并检查肘关节的前后位（AP）视图。对远端骨块进行手法复位，使其与近端骨块的中心成一直线[图2a]。
3）保持牵引，手臂向外旋转，肘部屈90度，前臂置于桌面。在助手最大限度的肩部外旋下获得骨折的正确侧位视图，并通过IMI确认。在这一阶段，远端碎片的后移位和上移位至少部分未复位[图2b]。
图2a，b. 经简单纵向牵引后的前后位和侧位视图，显示残留的后方和上方移位。
4）在透视机监视下，将肘部置于侧位，用手从后侧将克氏针引入骨折部位[图3a]。克氏针的进针点应位于骨折部位远端0.5至1厘米处，即手臂后侧内上髁和外上髁之间对应于远端碎片中心的位置。较小的儿童使用1.5mm克氏针，较大的儿童使用2mm 克氏针。K针逐渐穿过远端碎片进入近端碎片骨折区。将近端碎片的后皮质向后撬出，手持克氏针将其复位至远端碎片的后皮质[图3b， 3c]。将钻头连接到克氏针上，并使用该线钻穿前皮质以稳定骨折部位[图3d]。通过侧位影像确认骨折的后部移位已完全复位。将克氏针折弯、剪断，使其与皮肤表面平行。如果通过简单的牵引操作完成了侧位复位，则将1.5 mm 克氏针斜插入骨折部位并打入近端碎片。
图3 a-d. 从后方将克氏针插入骨折部位，进行杠杆操作、复位，并固定至近端骨块的前皮质。
5）将手臂旋转至肩部中立位，并轻轻伸展肘部，检查正位视图。冠状面上的大部分复位通常通过正确放置单根焦点后克氏针来实现[图4a]。进行轻微的内外侧操作以纠正正位视图中残留的平移或角位移[图4b]。
图4 a、b.后路经克氏针固定后，正位片显示在进行内侧-外侧最终手法复位前后的影像。
6) 一旦在前后位（AP位）视图下的复位得到优化，就按常规方式进一步对髁上柱进行固定。固定方式可以是全外侧固定，也可以是内侧和外侧交叉固定 [图5a、b]。
图5内侧和外侧髁上柱固定后的正位和侧位图。
7）确保近侧和远侧骨块中的克氏针均固定稳妥。如有必要，可用克氏针穿过鹰嘴窝，特别是当采用全外侧克氏针配置时。
8）在克氏针固定满意后，将克氏针在皮肤外弯曲并剪断。在克氏针和皮肤表面之间放置无菌纱布敷料。给予肘上妥善衬垫的石膏托板。
文献中描述的复位完全移位型PSCFH（后侧髁上骨折伴脱位）的标准技术是通过挤奶动作牵引-反牵引结合挤捏手法，随后通过远端骨折块的屈曲复位。为了使复位稳定并进行正位成像，需对肘部进行过度屈曲。这种Jones位由于桡骨和肱骨重叠而难以识别。对于中度至重度肘部水肿的患者，无法进行过度屈曲。在许多情况下，施加的力量无法传递到骨折部位，导致骨折无法复位。重复或不当的操作可能会对已经受损的关节造成额外伤害，因此应避免。多项研究主张在闭合复位失败时进行PSCFH的开放复位。从闭合复位转为开放复位的总转化率范围为3%至46%。根据我们的研究，在PSCFH中，远端碎片的后上移位和前后倾斜是需要初始适当复位和稳定的第一个因素。如果复位或稳定效果不理想，任何矫正内侧/外侧倾斜和旋转的操作都会导致后侧移位和所有平面复位完全丧失。因此应先进行矢状面复位和固定，然后进行冠状面复位和固定。在这种困难的骨折情况下，KIPT 可以很好地实现必要的矢状面复位。使用这种技术，可以在必要的部位施加精准的力量，而不会像通常牵引时那样过度拉伸正常软组织。该技术根据一类杠杆原理发挥作用，其中骨折部位充当“支点”，外科医生使用克氏针提供“动力”来撬动骨折碎片。在矢状面复位后，肘关节可以适度或完全伸展以获得适当的正位视图，而无需担心后方移位和复位丢失。后方骨折断端内克氏针作为阻挡物，维持矢状面的复位，使冠状面的复位与固定更加容易。尽管K线固定了近端骨块，但远端骨块并未固定，以便校正残留的内翻或外翻成角以及/或者平移。在矢状面和冠状面得到良好复位的情况下，旋转平面的复位也会自动实现。在所需角度放置钢线，可以满意地进行内侧和外侧柱或全部外侧的固定，操作过程无需匆忙，也无需担心复位丢失[见图6-10]。采用这种方法，可以潜在地减少手术时间和透视机的辐射暴露时间。
图6。侧位片和正位片显示肱骨髁上骨折完全移位。
图7. 牵引和反牵引操作后肘关节的前后位和侧位视图，显示了远端骨块的残留后移。
图8。后路骨折内克氏针治疗骨折。
图 9.骨折复位和后方插入克氏针固定。
图10。内侧和外侧柱交叉克氏针固定后的正位视图、侧位视图（肩关节外旋和内旋）。
由于后内侧克氏针从一个角度开始，经过操作后停留在另一个角度，因此在克氏针穿入部位可能会发生皮肤张力性撑起。为避免这种情况，克氏针的皮肤穿入点应位于骨折部位远端0.5至1.5厘米处。在克氏针进入三头肌肌腱和骨折部位之前，应首先在皮下平面内近端移动克氏针。虽然此步骤会产生反向皮肤张力性撑起，但一旦随着骨折复位而改变焦点线角度，这种情况就会消失。这里描述的 KIPT 学习曲线较小，可以在任何手术室中以方便的仰卧姿势进行。对于不习惯杠杆技术的初学者，我们建议他们从桡骨远端骨折开始，因为这在技术上可能更容易。Balakumar等人报告称，经皮穿针固定治疗的PSCFH复位损失率为18.2%，并得出结论，从技术角度来看，穿针固定应足以提供骨折稳定性。尽管进行了穿针固定，但文献中报道了肘内翻畸形的发生率为6.6%。采用所提倡的方法，后内侧骨折内克氏针可以在整个骨折愈合期间保持骨折复位，从而避免延迟复位损失和畸形。虽然交叉固定可获得更好的稳定性，但内侧固定与尺神经损伤有关。为了减少尺神经损伤，人们采用了各种方法，如最小开口、钉入时保持肘关节呈 90 度、超声引导下钉入等。使用骨折内克氏针、两根外侧柱克氏针可有效防止旋转，避免内侧柱穿针，消除先天性尺神经损伤的风险。
Kapandji骨折内穿针技术是一种简单有效的方法，适用于儿童完全移位伸直型肱骨髁上骨折的治疗。该技术能够在不进行剧烈操作的情况下实现并维持骨折复位，随后在较短的手术时间内进行柱形穿针固定。通过该技术，可以最大程度地减少开放复位和复位丢失导致的肘内翻的发生率。
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