作为脊柱功能结构的最小单位，“运动节段”由两个椎体及其间的椎间盘组成。除运动功能外，椎间盘还具有缓冲作用，确保运动节段内的压力分布。椎间盘由凝胶状的核心（髓核）和外围的纤维环（纤维环）构成。椎间盘退变或突出可发生于脊柱的任何节段。流行病学实践研究表明，36%的病例累及颈椎，62%累及腰椎，2%累及胸椎。根据突出部位不同，椎间盘突出会引起不同的症状并需采取不同的治疗策略。
脊柱可分为五个部分，包括7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、骶骨（由5块融合的骶椎构成）及尾骨（由3-5块退化的椎骨残迹构成）。椎体通过椎间关节、韧带和椎间盘连接为稳定且可活动的链式结构。
椎间盘本身无血管，仅通过压力变化引起的体液扩散获得营养。此外，椎间盘受神经支配，前纵韧带和后纵韧带区域神经分布密集，其中后纵韧带的神经支配来自脊神经的返支（N. recurrens）。椎间盘病变可能压迫后纵韧带，引发腰痛（“闪腰”），常为椎间盘突出的前兆。椎间盘缺乏血供的特点使其更易发生退行性改变。
椎间盘退变多发生于颈椎（36%）和腰椎（62%），胸椎少见（2%）。这些区域因连接固定骨骼（如胸廓、骨盆）与灵活椎体，易因退变引发颈腰椎综合征。退变可致纤维环破裂，髓核外突形成突出（压迫后纵韧带引发腰痛）；若完全撕裂则可能形成“游离型突出”（髓核进入椎管）或“包裹型突出”（位于韧带下）。外侧纤维环薄弱处更易突出，常伴剧烈疼痛及运动/感觉障碍。
不同部位症状各异：
颈椎：上肢放射性痛（臂痛）
胸椎：胸痛（类似肋间神经痛）
腰椎：下肢放射性痛（坐骨神经痛）
严重压迫可致神经根病（肌无力、反射异常）或脊髓病（步态不稳、膀胱障碍）。约50%突出为影像学偶然发现且无症状。病史采集和检查中需警惕 “警示征象”（表1）。由于不同部位椎间盘突出的症状和治疗策略不同，下文将分别讨论颈椎、胸椎和腰椎椎间盘突出。
表1：需立即进行诊断和治疗的警示征象
疼痛性质
静息痛（尤其是夜间），不随体位或负荷改变
晨僵持续超过1小时
疼痛对治疗无反应或加重
叩击或震动脊柱时出现骨痛
年龄：首次发作在20岁前或50岁后
感染迹象：发热、伴随皮肤或尿路感染
合并症：肿瘤；骨质疏松、免疫缺陷、静脉药物滥用
神经系统症状：进行性瘫痪、步态不稳、反射亢进、肌张力增高、病理性反射
药物：长期使用皮质类固醇、免疫抑制治疗
病程：经四周充分治疗后仍无改善
创伤：创伤后状态
体重：无法解释的体重减轻
一、颈椎椎间盘突出
42岁无症状人群中，三分之二通过MRI可见椎间盘退变。椎间盘退变始于早年（因无自我修复能力），随年龄和负荷增加，纤维环逐渐出现裂隙。退变高峰位于下颈椎（C5–C7），因头部重量导致的高压及自上而下的运动受限加速磨损。1949年Bärtschi-Rochaix首次系统描述颈椎退变引起的肩臂综合征（“颈性偏头痛”）。1951年Frykholm首次通过后路椎间孔切开术治疗颈椎间盘突出。
临床实践中，“软性突出”（髓核组织）与“硬性突出”（骨赘）需区分。英文文献常用“degenerative disc disease”统称二者。
软性突出常急性发作，多位于椎间孔内侧或椎间孔内，突发特定皮节分布的颈臂痛，严重压迫可伴感觉异常和肌无力（表2）。正中软性突出罕见，多表现为不完全性感觉运动横贯性损害。
表2： 颈椎神经根病变
C5神经根病变
特征性肌肉：三角肌（M. deltoideus）。
反射异常：肱二头肌反射（BSR）和桡骨膜反射（RPR）减弱或消失。
感觉缺失：主要表现为肩部高度区域及上臂近端（三角肌覆盖范围）的感觉减退。
运动障碍：肩关节外展功能受限（外展角度≥90°时尤为明显）。
C6神经根病变
特征性肌肉：肱二头肌（M. biceps brachii）和肱桡肌（M. brachioradialis）。
反射异常：肱二头肌反射（BSR）和桡骨膜反射（RPR）异常。
感觉缺失：累及上臂远端前侧、前臂桡侧、手部桡侧及拇指（包括掌侧和背侧）。
运动障碍：肘关节屈曲和前臂旋后功能受限。
C7神经根病变
特征性肌肉：肱二头肌（M. biceps brachii）。
反射异常：肱三头肌反射（TSR）减弱。
感觉缺失：影响上臂远端外侧、前臂背侧、手背及第2-4指。
运动障碍：肘关节伸展能力下降。
C8神经根病变
特征性肌肉：指屈肌（M. flexor digitorum）。
反射异常：肱三头肌反射（TSR）异常。
感觉缺失：表现为上臂远端背侧、前臂尺侧、手部尺侧边缘及小指感觉减退。
运动障碍：手指屈曲功能受损。
病史采集需详细记录疼痛特征（钝痛、刺痛、烧灼感）、伴随症状、外伤史及既往疾病，以识别危险信号和鉴别诊断。若治疗4-6周无改善，需评估心理社会因素（慢性疼痛高风险）。机械性疼痛多日间发作，卧位缓解，查体可诱发。脊柱源性疼痛无特定皮节分布，常双侧交替。炎症或肿瘤性疼痛与活动无关，夜间明显，可伴发热、盗汗、体重减轻等全身症状。颈神经根痛多为单侧、皮节分布且可机械诱发。急性颈僵直需排除感染（脑膜炎）或老年患者囊枢关节软骨钙化。
临床检查视诊观察步态和姿势（前后及侧面），注意头颈位置、肩部高度及皮肤改变（如感染征象、压痕或“松树皮征”）。后者常见于严重骨质疏松患者因身高缩短导致皮肤冗余褶皱。
触诊坐位或俯卧位触诊各节段、关节突、棘突及椎旁肌（斜方肌、肩胛提肌）。棘突压痛提示节段性病变（如骨关节炎）。
神经系统检查双侧对比测试肌力（Janda分级）、反射及感觉（表2）。需评估肛门感觉和括约肌张力，注意反射亢进或阵挛（提示脊髓病）。步态检查包括共济失调等。
Spurling试验患者坐位，头侧屈旋转并轴向加压，诱发神经根压迫症状。根性痛加剧提示神经根受压。
影像学检查需注意：无症状老年人的颈椎退变影像学表现常见，且影像与临床症状常不匹配。例如，斜方肌肌硬结可能引发假性根性痛，而MRI显示的突出可能无症状。影像检查前应通过病史和查体初步定位。
X线常规X线（正侧位）对诊断价值有限，主要用于术前排除骨破坏、椎体滑脱或类风湿性囊枢关节不稳。
MRIMRI（图1）在软组织分辨率上优于CT，可清晰显示神经、关节和脊髓。诊断神经压迫的敏感性达93%。
图1：颈椎磁共振成像矢状位（a）和轴位（b）显示C5/C6节段右侧中外侧椎间盘突出（红色箭头标示）
CT适用于MRI禁忌或需评估骨性结构（如后纵韧带骨化）。增强CT用于肿瘤或椎间盘炎可疑病例。
电生理检查用于鉴别周围神经卡压或炎症性疾病，评估脊髓病。SSEP（体感诱发电位）和EMG（肌电图）有助于定位神经根损伤，但30%病例EMG可正常。
治疗MRI随访显示，40%的软性突出可自发体积减小，症状缓解。
保守治疗包括早期温和活动、多模式理疗、NSAIDs止痛（无效时用阿片类）及肌松剂。口服糖皮质激素（短期使用）虽常用但疗效未明确。颈托、手法治疗和物理治疗可辅助。机械牵引联合节段松动和运动疗法效果更佳。
顽固性疼痛或肌无力可考虑CT引导下经椎间孔神经根注射（图2）。局麻药（如利多卡因）可暂时阻断疼痛信号，糖皮质激素（如曲安奈德）需注意超说明书使用风险。
图2：CT引导下颈椎神经根阻滞术（红色箭头：穿刺针位置）
手术治疗相对适应证：保守治疗6周无效的持续性疼痛（缩短病程）。绝对适应证：显著运动障碍或脊髓损害。术式包括前路显微椎间盘切除+融合术或人工椎间盘置换（图3）、后路椎间孔切开术等。单纯椎间盘切除术后2年易出现节段后凸和不稳。
图3：C6/C7髓核切除术后状态及椎间盘假体植入术，侧位（a）与前后位（b）X线影像
二、胸椎椎间盘突出
胸椎突出罕见，年发病率约1:100万，占所有椎间盘突出的0.1-3%。美国数据显示，腰椎手术年约50万例，胸椎手术10年仅2.5万例。胸椎活动度低，但发病机制与颈腰椎相似。确诊常延迟（平均14.3个月）。胸椎管血供特殊，正中突出易压迫脊髓前动脉导致缺血。
症状以脊髓病为主（下肢无力、步态异常、感觉障碍），可伴膀胱功能障碍。疼痛部位多样：上胸椎突出模拟心绞痛，中胸椎突出类似胃病，下胸椎突出常为影像学偶然发现（图4）。
图4：腰椎磁共振成像矢状位（a）和轴位（b）显示胸10/胸11节段左侧中外侧椎间盘突出（箭头标示）
影像学检查MRI为首选，全脊柱定位扫描必不可少。术前需行脊髓造影CT评估钙化程度及脊髓变形。
电生理检查SSEP和MEP（运动诱发电位）可辅助诊断脊髓病。
治疗保守治疗根性痛或轻度背痛无神经损害者可尝试药物（神经病理性镇痛药）、手法治疗和神经根注射。
手术治疗疼痛持续4-8周或进行性神经损害需手术。术式包括经胸腔镜、后路或侧方入路椎间盘切除，部分病例需融合。85-90%患者疼痛改善，80%肌力恢复，但入路相关不适可能持续。
三、腰椎椎间盘突出
腰椎突出是脊柱最常见手术指征，德国年发病率约150/10万。
病史采集需详细记录：
既往疼痛发作史
当前症状（起病、性质、放射痛、二便功能）
加重因素（咳嗽、喷嚏）
合并症及用药史
社会心理因素
体格检查视诊观察步态（共济失调、足下垂）、姿势（脊柱侧弯）及皮肤改变。
触诊俯卧位触诊棘突、关节突、竖脊肌及髂腰韧带。
神经检查双侧对比肌力（表3）、反射及感觉（表4），评估直腿抬高试验、交叉直腿抬高试验等。
影像学检查无警示征象的腰痛无需常规影像检查。MRI敏感性高但特异性低，需结合临床。CT用于评估骨性结构或椎间孔外突出。
治疗
保守治疗目标为缓解症状，等待自然吸收（15-93%突出可缩小）。推荐早期活动、NSAIDs、理疗及心理干预。硬膜外注射（图5）可筛选手术候选者。
图5：腰椎磁共振成像矢状位（a）和轴位（b）显示腰4/腰5节段中央型椎间盘突出
手术治疗绝对适应证：马尾综合征（截瘫、二便失禁）、进行性肌力≤3级或剧痛无法保守治疗。相对适应证：保守6-12周无效的根性痛。术式包括显微或内镜椎间盘切除术，复发率18-27%。马尾综合征需48小时内急诊手术。
临床要点
椎间盘突出分布：颈椎36%，腰椎62%，胸椎2%
定位决定症状和治疗
病史和查体是诊断核心
MRI仅在影响治疗决策时进行
50%突出为无症状影像学偶然发现
多数病例保守治疗有效
参考文献：见文中图片所示
