第四期UNSES/AUSS下硬膜囊缝合技术解析
一、硬膜囊损伤概述
硬脊膜损伤 ( Incidental durotomy，ID ) 是腰椎手术中的常见并发症，由于常继发术后脑脊液漏，使该问题的临床治疗复杂而棘手。如果处理不当，可能导致切口不愈合、硬脊膜假性囊肿、颅内低压等诸多并发症，严重者可引起椎管内感染、脑膜炎而危及生命。腰椎手术中ID的发生率在1.6%～17.0%。其中，危险因素包括年龄、肥胖、韧带骨化、椎板切除减压、脊柱截骨术、相同节段的二次手术等。生理状态下，脑脊液存在于由脑脊膜包裹形成的密闭间隙，处于不断产生、循环、回流的动态平衡状态。脑脊液主要由脑室内的脉络丛分泌产生，经第四脑室正中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔，浸没脑、脊髓、脑神经和脊神经根等组织结构，然后经蛛网膜粒主要渗透到上矢状窦，回流入血液。成人体内每天有超过500 ml的脑脊液不断产生与吸收，总量维持在125～150 ml，压力在80～200 mm H2O (1mm H2O = 0.0098 kPa )。
腰椎手术过程中诸多因素可导致硬脊膜的撕裂或破损，如手术器械直接损伤、过度牵拉神经根，以及手术操作不熟练、粗暴，或者术者对术中困难估计不足等。这些多以医源性损伤为主。另外，患者术后因剧烈咳嗽、用力排便以及站立行走时腹内压急剧升高，硬脊膜内外的压力差瞬间增大，在局部薄弱处硬脊膜可发生破裂而发生脑脊液漏。一旦ID，蛛网膜下腔与椎旁组织相通，脑脊液将在静水压和搏动压的作用下流向囊外；由于腰椎手术破坏了椎旁紧密的组织结构，导致潜在无效腔及低压区，脑脊液在椎旁软组织中不断积聚，甚至出现脑脊液皮肤瘘、假性囊肿等并发症。脑脊液压力的梯度变化还可能导致神经结构移位，比如脊髓、神经可由硬脊膜破损处向囊外疝出、嵌顿。如果脑脊液丢失过多，所产生的浮力作用减小，脑组织在直立体位时向尾端移位，从而牵拉脑膜引起体位性头痛。同时，颅内血流量代偿性增加，血管充盈、搏动对周围局部神经产生牵拉与压迫，引起脑神经功能受损。脑脊液丢失引起的颅内低压还会导致恶心、呕吐、畏光、眩晕、耳鸣等症状，严重者可出现昏迷。
临床上，关于ID及脑脊液漏的治疗策略包括缝合或材料封堵瘘口、药物抑制脑脊液生成、蛛网膜下腔分流术、术区加压包扎、调节患者体位等。尽管治疗方法多种多样，术中一期缝合仍是处理这一问题的关键。同时，随着医学科学技术的不断进步，诸如纤维蛋白胶、水凝胶及U形夹等众多生物材料不断问世，越来越多的修补方法在临床展开应用。但不管采取何种方法，有效闭合硬脊膜破损，阻止脑脊液外漏，对预防术后并发症、改善临床预后具有重要意义。
二、UNSES/AUSS下硬膜囊缝合技术优势
在水介质内镜手术操作中，硬膜囊损伤，往往是最为棘手的问题，也是导致术中转为开放手术的重要因素之一。因此，当术中出现硬膜囊损伤，避免出现脊髓高压，内镜下及时缝合修复破裂硬膜囊是保证手术继续进行的重要措施。
UNSES/AUSS技术在硬膜囊缝合中具有巨大的优势。
笔者经验：UNSES/AUSS技术手术操作通道直达手术区域，符合开放手术方式；操作空间大，非同轴旋转技术可增加缝合的自由度，镜下可应用不同型号缝合针进行缝合（笔者应用UNSES/AUSS专用原研髓核钳进行持针缝合）。缝合后可继续手术。
三、病例展示
患者女性，38岁，腰5/骶1椎间盘突出（左侧），术前影像见图1。
图1 术前影像 A 腰椎正侧位X线片；B腰椎核磁共振提示腰5/骶1左侧椎间盘突出；C腰椎CT平扫提示腰5/骶1左侧椎间盘突出。
手术步骤
患者采用全麻，俯卧位，手术切口定位于L5/S1椎间盘水平线及L5、S1椎体左侧椎弓根体表投影中点连线，画标记线，常规消毒，铺无菌单。在L5/S1椎间盘水平L5、S1椎体左侧椎弓根中点连线处做平行于棘突中线纵形切口1.8cm。从切口沿定位点置入扩张鞘管，逐级扩张皮肤及皮下组织，术中C臂正侧位透视，可见工作通道定位准确，位于L5/S1椎间隙水平。
根据UNSES/AUSS“画圈法”进行镜下解剖标识点定位以及操作空间暴露。镜下解剖定位点①L5棘突根部与L5椎板交界区；②关节突关节；③S1棘突根部及S1椎板交界区。应用4mm金刚砂磨钻进行椎板开窗。摘除黄韧带时，不慎将硬膜囊背侧撕裂，撕裂长度为2mm。术中扩大操作空间，将同侧黄韧带摘除，应用4-0可吸收带线针，垂直于硬膜囊破口进行硬膜囊撕裂处缝合，由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线。继续暴露骶1神经根及硬膜囊，可见突出髓核组织，用髓核钳取出脱出的终板组织，充分显露纤维环破裂口，进行骶1神经根彻底减压。使用神经拉钩或2.0克氏针牵开保护神经根。应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环。应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器后可见绿线在白色线环内。（图2）收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线，第一针缝合完毕。第二针缝合方式同第一针，在第一针尾侧2mm平行于第一针进行缝合。应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧（头尾侧）2mm处。由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第三针缝合完毕。平行于第三针靠中线侧2mm处进行4-0可吸收带线针第四针缝合，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处。由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第四针缝合完毕。完成纤维环“井”字型四针缝合。（图3）
图2 硬膜囊缝合，纤维环“井”字型四针缝合手术步骤（1）A-B 硬膜囊破口，应用4-0可吸收带线针，垂直于硬膜囊破口进行硬膜囊撕裂处缝合；C-D由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线；E暴露突出间盘，摘除突出间盘，见纤维环破口；F应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环；G应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针；H推入线棒，拔出缝合器后可见绿线在白色线环内。
图3 硬膜囊缝合，纤维环“井”字型四针缝合手术步骤（2）I收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线，第一针缝合完毕；J-K第二针缝合方式同第一针，在第一针尾侧2mm平行于第一针进行缝合；M-O应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧（头尾侧）2mm处。由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第三针缝合完毕。平行于第三针靠中线侧2mm处进行4-0可吸收带线针第四针缝合，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处。由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第四针缝合完毕；P纤维环“井”字型四针缝合。
图4 UNSES/AUSS下硬膜囊缝合病例展示
图5 UNSES/AUSS下硬膜囊缝合病例展示
图6 UNSES/AUSS下硬膜囊双针缝合病例展示
四、注意事项
笔者经验：UNSES/AUSS下硬膜囊缝合具有一定学习曲线，可先在镜下进行黄韧带边缘缝合以及不同类型纤维环缝合作为基础训练。术中要进行硬膜囊缝合时，需扩大操作空间，进行椎管背侧减压，保证缝合成功率，术中需严密监测血压、心率变化，适当调节入水量及压力。当熟练掌握硬膜囊缝合技巧，可尝试进行硬膜下占位性病变切除。
作者简介
宋恩 博士 副主任医师 硕士研究生导师
工作单位：昆明医科大学第一附属医院 运动医学科
从事专业：脊柱创伤及退行性疾病的微创手术治疗，肩、膝关节病损的微创关节镜手术治疗。
学术任职：
欧洲神经及脊柱外科协会(EANS) 会员；国际神经内镜联盟(IFNE)会员；英国体育与运动医学学会杂志(BJSM)青年编委；中国医师协会骨科医师分会脊柱微创修复与重建学组委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常务委员；中国医药教育协会骨损伤专业委员会常务委员；中国康复医学会骨伤康复专业委员会脊柱疼痛学组副主任委员；中国中西医结合骨伤科学会脊柱微创专家委员会委员；中国中西医结合骨伤科学会椎间盘退变与修复专家委员会委员；中国医学救援协会运动伤害分会委员；中国西部运动医学关节镜联盟会委员；云南省中西医结合学会骨伤专业委员会副主任委员；云南省医学会运动医疗分会委员；云南省医师协会运动医学医师分会委员；云南省医师协会疼痛医师分会委员；云南省康复医学会骨伤康复专业委员会常委等。入选“兴滇英才”青年人才及云南省高层次卫生计生技术人才计划。主编专著2部，参编参译专著5部，主持国家及省厅级项目5项。执笔全国专家共识1篇，近五年发表中英文文章20余篇，申请及授权专利7项，原创关节镜辅助单孔脊柱手术（Arthroscopic-assisted Uni-portal Spinal Surgery AUSS）/单孔非同轴脊柱内镜手术Uni-portal non-coaxial spinal endoscopic surgery UNSES) 技术。原创“骨锚定法”、“缝线桥法”、极外侧椎间盘突出纤维环缝合等10余种纤维环缝合方式。多次在Biospine，EANS，IFNE，ISMISS，SICOT，PASMISS，APSS，ISQua，SMISS等国际学术会议发言推广UNSES/AUSS技术。
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