一、非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗栓治疗策略

1. P2Y12受体抑制剂预治疗的争议与实践

NSTE-ACS患者是否应在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前进行P2Y12受体抑制剂预治疗是近年来争议较大的临床问题。不同指南对此给出了不同推荐：

• 中国2024指南（IIb类推荐，C级证据）：建议对排除主动脉夹层、脑出血等禁忌症且出血风险低的NSTE-ACS患者，尽早给予替格瑞洛预治疗；

• ACC/AHA 2025指南：对计划行PCI的患者推荐普拉格雷或替格瑞洛预处理（I类推荐，B级证据）；对拟在24小时后行PCI的患者，可考虑早期使用氯吡格雷或替格瑞洛以降低主要不良心血管事件（MACE）风险（IIb类推荐，B级证据）；

• ESC 2023指南（III类推荐，A级证据）：对拟在24小时内行侵入性治疗的患者不常规推荐预治疗，建议在造影后确认PCI时给予负荷剂量。

因此预治疗的决策应权衡缺血与出血风险。对于出血风险低且早期介入治疗不可及的患者，预治疗可能带来净获益；而对于高危出血患者或拟24小时内行介入治疗者，采用"造影后给药"策略更为稳妥。

2. 抗凝药物的选择

NSTE-ACS患者的抗凝治疗需根据患者具体情况和介入计划个体化选择：

• 普通肝素：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者推荐使用（70~100 U/kg，联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时减至50~70 U/kg）；

• 低分子肝素：术前使用依诺肝素的患者，PCI时应考虑继续使用依诺肝素；

• 磺达肝癸钠：无论是否接受有创诊治，均推荐使用（2.5 mg，1次/日，皮下注射）；

• 比伐芦定：NSTE-ACS患者PCI围术期推荐应用，并持续至术后3~4小时。

对于长期口服抗凝药（OAC）的患者，处理策略更为复杂：

• 有创诊治过程中应考虑不中断OAC治疗（IIa类推荐，C级证据）；

• PCI过程中，接受新型口服抗凝药（NOAC）或维生素K拮抗剂治疗且INR<2.5的患者推荐额外补充胃肠外抗凝治疗（I类推荐，C级证据）；

• 非瓣膜性房颤患者PCI后推荐短期（1周内）三联抗栓（DAPT+NOAC），随后转换为单一抗血小板药物（首选氯吡格雷）+NOAC的双联治疗12个月，之后停用抗血小板药物，保留NOAC（I类推荐，B级证据）。

二、ST段抬高型心肌梗死的再灌注策略

1. STEMI的鉴别诊断

STEMI需与以下疾病鉴别，避免误诊误治：

• 主动脉夹层（AD）：突发撕裂样疼痛，伴四肢血压不对称、D-二聚体升高；疑诊时应暂停溶栓/抗栓，紧急转诊；

• 冠脉痉挛（CAS）及自发夹层（SCAD）：女性多见，常由情绪应激诱发，冠脉造影为确诊首选；

• 冠脉非阻塞性心梗（MINOCA）：符合心肌梗死标准但冠脉无狭窄，需冠脉造影联合腔内影像明确。

2. 再灌注治疗选择

STEMI治疗的核心目标是尽早恢复心肌血流灌注，原则是"时间就是心肌"：

• 若预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120分钟，优先选择直接PCI；

• 若120分钟内不能转运至PCI医院，应在FMC30分钟内开始溶栓；

• 发病12~24小时仍有进行性胸痛或血流动力学不稳定者，如无条件PCI且无溶栓禁忌，仍可考虑溶栓；

• 特殊情况下（如疫情导致医疗资源紧张），可优先考虑溶栓治疗。

三、慢性冠脉综合征的血运重建策略

1. 符合以下情况应考虑血运重建：

• 典型症状合并严重冠脉狭窄；

• 任一冠脉直径狭窄>70%，功能学检查阳性且药物治疗效果欠佳；

• 前降支近段直径狭窄>70%；

• 2或3支冠脉直径狭窄>70%且左心室射血分数（LVEF）<40%；

• 大面积缺血（>左心室面积10%）；

• 单支开放冠脉直径狭窄>50%；

• 左主干直径狭窄>50%。

对无症状或症状不典型的中度狭窄患者，PCI前应进行血流储备分数 (FFR) 、瞬时无波比 (iFR)等功能学检查。

2. 血运重建方式选择

• CABG优先：糖尿病合并累及前降支的多支血管病变；严重左主干病变或多支血管病变伴LVEF≤35%；SYNTAX评分≥33分；

• PCI可作为替代：严重左主干病变且SYNTAX评分≤22；SYNTAX评分23~32分的多支血管病变。

四、慢性冠脉综合征的诊断路径优化

1. 初始诊断检测的选择策略

对于疑似慢性冠脉综合征患者，如何选择合适的初始诊断检测方法至关重要。2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，应根据患者的临床可能性和当地资源来选择初始诊断检测。

• 对于检测前阻塞性CAD可能性极低（≤5%）的患者，可以推迟进一步的诊断检测，以避免不必要的检查和资源浪费；

• 对于检测前阻塞性CAD可能性较低（>5%-15%）的患者，建议首选冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）进行诊断，因为CCTA具有较高的阴性预测值，能够有效排除阻塞性CAD；

• 而对于检测前阻塞性CAD可能性中等或高度（>15%-85%）的患者，则建议进行功能成像或CCTA，以更准确地评估冠脉狭窄的功能意义。

这一分层诊断策略体现了"精准医学"理念，强调根据患者个体风险选择最合适的检查方法，既避免漏诊，又减少不必要的检查。临床医生应结合患者症状特点、危险因素和当地医疗资源综合判断。

2. 冠状动脉非阻塞性心绞痛/缺血（ANOCA/INOCA）的管理

ANOCA/INOCA是指有心绞痛症状，但冠状动脉造影或CCTA结果正常或仅有非阻塞性病变的患者。2024年ESC指南建议对这类患者进行冠状动脉微血管功能评估，以明确病因并制定相应的治疗方案。

• 评估方法包括无创检查（如压力超声心动图、正电子发射断层扫描（PET）、CCTA和心脏磁共振成像（CMR））和有创检查（如侵入性冠状动脉血流储备（ICA）和冠状动脉内功能测试）；

• 在药物治疗方面，应根据患者的特点、合并症、药物耐受性等选择合适的药物，如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCBs）、硝酸酯类、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂等。此外，生活方式改变、心理治疗和脊髓刺激等其他治疗手段也不可忽视。

ANOCA/INOCA患者约占心绞痛患者的30-50%，传统上常被忽视或误诊。明确其病理生理机制对选择针对性治疗至关重要，可显著改善患者症状和生活质量。

五、ICD植入的适应证

（一）慢性冠脉综合征患者

ICD置入是预防心源性猝死的重要手段。

• 对于慢性冠脉综合征患者，若血运重建后纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ—Ⅲ级，且LVEF≤35%，应置入ICD；

• 对于未行血运重建且LVEF≤35%，或有严重室性心律失常的患者，也应置入ICD。

（二）急性冠脉综合征患者

急性冠脉综合征患者ICD置入的适应证包括：

• 心肌梗死（AMI）后40天或血运重建后90天，LVEF≤35%，心功能Ⅱ-Ⅲ级，应置入ICD；

• AMI后40天或血运重建后90天，LVEF≤30%，心功能Ⅰ级，应置入ICD；

• AMI后48小时内发生严重室性心律失常，或48小时后发生持续性室性心动过速（VT）/心室颤动（VF），应置入ICD。

综上所述，从ACS到CCS，冠心病精准治疗需依据不同临床类型与患者个体情况制定策略。ACS中，NSTE-ACS的抗栓治疗要权衡缺血与出血风险，STEMI则强调尽早再灌注；CCS阶段，血运重建决策需结合症状、冠脉病变程度及心功能等，诊断路径也需优化以精准识别病因。从冠心病急性期的紧急处理到慢性期的长期管理，贯穿始终的是以指南为框架、以患者为中心的精准医疗理念，通过多模态评估、风险分层和靶向干预，最终实现改善预后和提高生活质量的治疗目标。