Harborview，美国的骨科创伤中心，OTA(美国骨科创伤协会)的创始单位之一。由MichaelJ.Gardner,MD等编著的《Harborview骨折手术技巧图解》展示了来自华盛顿大学Harborview医院在骨科创伤领域的深厚底蕴和丰富经验。700余幅具体生动的手术照片和近乎解剖图谱的线条图，胜过任何大段的文字描述。文字内容高度概括，以一个个精炼的短句“step-by-step”，详尽地展示“how-to-do”。字字珠玑，句句精华，含金量高，尽显作者们细致入微的手术技巧以及无私的胸怀。

Pilon骨折常规手术入路如下图示： A：前内侧入路，B：前外侧入路，C：后外侧入路(腓骨); D：后外侧入路(胫骨)，E：后内侧入路，F：内侧入路。

一，前内侧入路：在骨折近端沿胫骨脊外侧约1cm纵形切开皮肤，向远端延伸，在关节线附近60°-80°斜向内侧至内踝远端1cm。 

在胫骨前肌腱内侧缘切开深筋膜和骨膜，行骨膜下分离，注意不要损伤胫前肌腱鞘，牵开整个全厚皮瓣，以便术后缝合。注意避开内侧的大隐静脉和神经，必要时向内侧牵开。如下图：

最后，深层组织闭合至关重要，先用可吸收缝线将深层组织缝合，并统一打结，这样有助于分散软组织缝合张力，避免软组织的撕裂。随后用Allgöwer-Donati法闭合手术切口，避免切口边缘皮肤坏死。如下图：

二，前外侧入路：于胫骨脊外侧约2-4cm处向远端纵行切开皮肤（约胫骨与腓骨中线），切口远端可达第四跖骨基地部，近端可达关节线以上7cm。如下图：

此时应辨别并保护腓浅神经，其在深筋膜表面，如下图箭头示：

切开筋膜，向内侧牵开胫前肌群，尽量保护肌腱表面的外膜组织。如下图：

此时，即可暴露骨折，切开关节囊可暴露关节内骨折。如下图：

三，后内侧入路：可取俯卧位，于跟腱与胫骨后内侧缘中间切开皮肤，将胫后肌腱向前牵开，屈趾肌群和血管神经束向后侧牵开，暴露后内侧骨折端。

四，后外侧入路：半侧卧或俯卧位，于跟腱和腓骨后缘中间切开皮肤（腓骨无需另作切口时）。注意保护腓肠神经，在踇长屈肌腱与腓骨肌腱之间进入，从外向内暴露胫骨后侧骨块。

参考文献：

Harborview Illustrated Tips and Tricks in Fracture Surgery. Chapter 24 Pilon Fractures .

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