摘要
原发性骨内癌（PIOC）是颌骨罕见恶性肿瘤，临床易被误诊为牙源性囊肿或骨髓炎。本文报道1例53岁女性患者，初始因左下第三磨牙冠周炎继发下颌骨骨髓炎就诊。患者于全麻下行患牙拔除术，拔牙窝内肉芽组织送病理检查提示中分化鳞状细胞癌。术后影像学检查显示下颌骨明显吸收破坏，肿瘤侵犯下颌管并紧邻左侧下颌下淋巴结。综合诊断为原发性骨内癌，随后行左侧颈淋巴结清扫术、下颌骨半切术及重建术。病理检查确认诊断，未发现淋巴结转移。术后7年4个月随访，患者无肿瘤复发。PIOC多源于牙源性囊肿，因病变位于骨内常晚期发现。其诊断需满足与口腔黏膜无连续性、无口腔转移瘤且存在鳞状细胞癌成分。早期诊断与治疗对改善患者预后及生活质量至关重要。本例提示，对于破坏性骨吸收病例需警惕恶性肿瘤可能，及时活检可避免延误治疗。
引言
原发性骨内癌（PIOC）是罕见恶性肿瘤，核心诊断标准包括颌骨中心性破坏病变、与表面黏膜或上颌窦无交通、排除转移癌。既往研究显示，PIOC好发于男性（占69.3%），平均发病年龄57.3岁（范围5-89岁），解剖上以下颌骨多见（下颌骨与上颌骨比例7:1），且多位于下颌骨后份。影像学表现中，31.1%病例为边界不清的不规则病灶，33.5%伴皮质骨破坏。根据世界卫生组织头颈部肿瘤分类，PIOC未特指型（NOS）主要为不同分化程度的鳞状细胞癌，以中分化最常见。研究表明，多数病例源于牙源性囊肿，其中残余囊肿和根尖囊肿最常见，其次为含牙囊肿和牙源性角化囊肿。2022年WHO分类将其归为“牙源性肿瘤”大类下的“恶性牙源性肿瘤”。口腔内PIOC的严格诊断具有挑战性，需与恶性牙源性肿瘤（如成釉细胞癌、透明细胞牙源性癌、幽灵细胞牙源性癌）、骨内唾液腺肿瘤（如黏液表皮样癌）、转移瘤、炎症性病变及邻近结构继发侵犯骨的癌肿相鉴别。若同时存在皮质骨破坏及邻近软组织病损（如溃疡），则无法与口腔黏膜来源恶性肿瘤区分。
本文报道1例初始误诊为阻生左下第三磨牙冠周炎继发下颌骨骨髓炎的PIOC病例，最终通过拔牙窝周围肉芽组织病理检查修正诊断为PIOC。
病例报告
2017年3月，一名53岁女性因左下第三磨牙区疼痛就诊于当地牙科诊所，临床诊断为左下第三磨牙冠周炎，转诊至我科拟行拔牙术。初诊时，患者口外检查未见异常；口内检查见左下磨牙区牙龈红肿，左下第三磨牙（38）完全阻生。曲面体层片显示36、37牙根尖区可见少许低密度影，但38周围无明显异常（图1）。
图1 初诊曲面体层片
可见36、37根尖区少许低密度影，38周围无显著异常（黄圈所示）。
进一步CT检查显示，36、37及38周围舌侧骨皮质存在不规则吸收（图2）。
图2 初诊CT影像
36-38区域轴位（A）、冠状位（B）、矢状位（C）影像可见舌侧骨皮质不规则吸收（黄圈示骨皮质破坏关键表现）。
结合病史及检查，初步临床诊断为38冠周炎继发下颌骨骨髓炎，于2017年7月在全身麻醉下行拔牙术。鉴于术前CT提示骨破坏性吸收，需警惕恶性病变可能，遂将拔牙窝周围肉芽组织送组织病理学检查。结果显示：肉芽组织中见散在上皮巢，伴角化及核深染、非典型核分裂等细胞异型性，最终诊断为中分化鳞状细胞癌（图3）。
图3 拔牙窝肉芽组织组织学表现
（A）肉芽组织中散在上皮巢；（B）可见角化；（C）可见核深染、非典型核分裂等细胞异型性（黑圈示拔牙窝肉芽组织中检出鳞状细胞癌）。
术后曲面体层片显示，38邻近区域及下颌骨下缘骨吸收显著（图4）。
图4 38拔牙后曲面体层片
可见38邻近区域及下颌骨下缘明显骨吸收（黄圈示较术前骨破坏进展，提示非典型下颌骨骨髓炎）。
CT进一步证实舌侧骨皮质吸收并侵犯下颌管（图5）。
图5 38拔牙后CT（硬组织模式）
（A）、冠状位（B）、矢状位（C）影像可见舌侧骨皮质不规则破坏性吸收并侵犯下颌管（黄圈示较术前舌侧骨皮质破坏进展）。
此外，病灶与左侧下颌下淋巴结关系密切，提示存在淋巴结直接侵犯可能（图6）。
图6：38牙拔除术后计算机断层扫描（软组织模式）
（A）及轴位（B）影像显示，病变（红色椭圆）与左侧下颌下淋巴结（黄色椭圆）关系密切，提示存在淋巴结直接侵犯可能。
增强磁共振成像（MRI）显示，38牙拔牙窝至下颌支区域可见早期强化肿块，侵犯翼下颌间隙，符合恶性肿瘤表现（图7）。
图7：增强磁共振成像
增强磁共振成像显示，38牙拔牙窝至下颌支区域可见早期强化肿块，侵犯翼下颌间隙，符合恶性肿瘤表现（黄色椭圆：高度提示恶性）。
超声检查未发现颈部淋巴结转移征象。氟代脱氧葡萄糖F18正电子发射断层扫描（PET）显示，拔牙窝至左侧下颌支区域肿块呈高摄取（图8），未发现提示远处转移的异常摄取。
图8：38牙拔除术后氟代脱氧葡萄糖F18正电子发射断层扫描
氟代脱氧葡萄糖F18正电子发射断层扫描显示，拔牙窝至左侧下颌支区域肿块呈高摄取（黄色椭圆：高度提示恶性）。
结合上述检查结果，患者被诊断为原发性骨内癌（PIOC），并于2017年8月接受左侧颈淋巴结清扫术、左侧半下颌骨切除术，并行钛板联合腹直肌游离皮瓣修复（图9）。
图9：术后全景片（黄色椭圆：病变区域已完整切除）
手术标本组织病理学检查未见淋巴结转移。镜下可见癌巢呈骨内生长，与表面上皮无连续性；表面上皮细胞角蛋白19（CK19）阴性，侵犯下牙槽神经的癌巢CK19阳性，提示为牙源性上皮来源，最终诊断为原发性骨内癌（未特指型，PIOC）（图10）。
图10：手术标本组织学检查
（A）；确认癌巢呈骨内生长，与表面上皮无连续性（B-D），B、C、D的高倍放大图分别对应B’、C’、D’；表面上皮CK19阴性（E），侵犯下牙槽神经（n）的癌巢可见（F）且CK19阳性（G）（黑色椭圆：黏膜上皮正常，但颌骨内可见鳞状细胞癌，此表现明确提示为原发性骨内癌）。
术后7年4个月，患者一般状况良好，无原发灶复发、颈部复发及远处转移。
讨论
本文报道1例罕见的下颌骨原发性颌骨内鳞状细胞癌（PIOC），其最初因左下第三磨牙冠周炎被误诊为下颌骨骨髓炎，旨在强调其诊断难点及早期发现的重要性。
PIOC属于罕见恶性牙源性肿瘤，占所有牙源性癌的1%-2.5%，约占口腔鳞状细胞癌的2%。好发于50岁末年龄段人群，男女比例约2:1，男性更常见。因病变起源于颌骨内，常以牙痛为首发症状。
PIOC的诊断需满足：与口腔黏膜无连续性、无口腔转移性肿瘤、存在鳞状细胞癌成分。影像学鉴别诊断存在挑战，因其常与根尖囊肿或其他牙源性囊肿表现相似。研究显示，PIOC可能起源于残余囊肿（60%）、含牙囊肿（16%）、牙源性角化囊肿（14%）或侧方牙周囊肿（1%）。
本例中，拔牙窝肉芽组织的组织病理学检查确诊为鳞状细胞癌，但癌细胞确切来源不明。推测其可能源于冠周炎刺激增殖的牙源性残余上皮，或左下第三磨牙周围的缩余釉上皮。与口腔黏膜来源的鳞状细胞癌不同，PIOC可导致颌骨破坏性吸收，因此初始手术常需行下颌骨节段性切除术或半侧下颌骨切除术。有文献报道下颌区肿瘤可直接侵犯邻近颈淋巴结，提示存在局部扩散风险。结合本例肿瘤与颈淋巴结位置邻近，在原发灶切除的同时实施了颈淋巴结清扫术，以全面控制病变并评估淋巴转移情况。
既往有类似病例报告显示，PIOC最初可表现为下第三磨牙根尖周病变的影像学特征，导致患牙拔除。部分病例中，拔牙创后续被误认为骨髓炎或愈合延迟，可能延误明确诊断及规范治疗。本例病变最初表现为下颌骨骨髓炎，同样面临诊断挑战。鉴于其复杂性，对影像学可疑病变进行全面评估对实现及时准确诊断至关重要。
为提高早期检出率并减少治疗延误，对疑似PIOC病例应重点考虑增强CT及增强MRI检查。此外，PET-CT在检测代谢活性增高的恶性病变中效能显著，可为综合评估提供更多信息。这些影像手段可清晰显示肿瘤范围、皮质骨受累情况及潜在转移，有助于优化术前规划并改善患者预后。
目前尚无针对PIOC的标准化治疗方案。但有研究指出，其总生存率（OS）与IV期口腔鳞状细胞癌相近，可参考T3N0期口腔癌的治疗策略。未来需进一步研究以制定标准化治疗方案，从而提高PIOC患者生存率。
既往研究显示，单因素分析中术后辅助治疗可改善生存率，但多因素分析未将其识别为独立预后因素，仅淋巴结阳性状态、高组织学分级及N分期进展是生存的显著预测指标。本例未出现上述任一不良预后因素，故支持不实施术后辅助治疗的决策。另有研究报道，原发性骨内鳞状细胞癌（PIOC）2年总生存率为61.3%，且无淋巴结转移是关键预后因素，这或可解释本例良好的长期预后。
组织病理学检测显示，CK19阳性结果证实骨内病变来源于牙源性上皮，而黏膜上皮CK19阴性，支持PIOC（未特指型）诊断。受限于现有组织样本，未能完成所有牙源性恶性肿瘤的全面免疫组化检测。但本例缺乏成釉细胞瘤的典型组织学特征（如周边栅栏状排列、极性倒置及星网状结构样表现），故可排除成釉细胞癌。未来需通过更广泛的免疫组化标记物检测，进一步提高牙源性恶性肿瘤的诊断准确性并阐明其分子特征。
目前，由于对PIOC生物学行为的认知有限，尚未建立区分PIOC与传统鳞状细胞癌的可靠生物标志物，需进一步研究其分子差异以提升诊断准确性，这仍是未来重要研究方向。
结论
本例因拔牙时即考虑恶性可能并实施活检，避免了治疗延迟，且提前预估了后续手术方案。PIOC预后较差，其原因常与初期误诊为牙源性囊肿、牙源性肿瘤或下颌骨骨髓炎导致的诊疗延迟相关。鉴于其不良预后，早期诊断与及时治疗对改善患者生活质量及总体预后至关重要。承担初步评估的全科医生及口腔外科医生需提高警惕，对放射学表现可疑的牙源性病变应考虑恶性可能，完善影像与临床评估以保障精准诊疗。
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