当今，在已经实现了初级医疗卫生保健的国家，妊娠期间合并的或出现的心血管疾病，是产科情况以外导致孕妇死亡的第一位原因。
根据世界卫生组织（WHO）报告，不到2分钟，人世间就有一名妇女在怀孕或分娩期间死亡，这意味着几乎有同等数量的胎儿夭折；即便有很少数婴儿能够分娩出来，但出生后就失去母亲和母爱。由于全球贫穷落后地区的上报和监测存在遗漏，以上数据被极大低估。
妊娠合并心血管疾病发生后，保护母亲是首要原则，但保护好胎儿也至关重要。因为很多药物都可以通过血液循环透过血-胎屏障，妊娠合并心血管疾病的发生率很高，心血管疾病的用药又比较复杂，所以，熟悉妊娠合并心血管疾病的安全用药，攸关胚胎的发生、分化和胎儿的健康发育和成长！
本文分为“五类心血管疾病药物的推荐”和“妊娠和哺乳期间合并不同心血管疾病的用药选择”两大部分。在第一部分辅以简洁明了的结构导图（轻点图形，可放大获得高清图像），以期从不同的维度全面述评《2025 ESC心血管疾病和妊娠管理指南》（以下简称《2025 ESC妊娠指南》）中的安全用药问题，以飨读者。
Part 01
五类心血管疾病药物的推荐
一、一般原则
所有专家都建议在妊娠期和哺乳期用药前，应咨询妊娠心脏团队（Pregnancy Heart Team）和相关专家，并考虑个体患者的健康状况以及当地的伦理和法律框架。在怀孕期间，药物的药代动力学和药效学都会发生变化，新生儿也会通过母乳接触到药物 。
总思路和原则如下图1。
图1（点击即可查看大图）
根据《2025 ESC妊娠指南》，妊娠合并心血管疾病时，以下用药被认为是安全或推荐使用的，同时也有一些应避免或不推荐使用的药物。
二、降压药
安全应用降压药的推荐如下图2。
图2（点击即可查看大图）
硝苯地平（Nifedipine）
安全/推荐：作为妊娠期抗高血压药物，其安全性和有效性已得到证实，且与拉贝洛尔、肼苯达嗪、甲基多巴相比，在降低血压方面更有效。口服硝苯地平推荐用于高血压和子痫前期。短效硝苯地平推荐用于急性重度高血压的血压快速降低。
产后：硝苯地平推荐用于治疗产后6周内无并发症的产后高血压。
拉贝洛尔（Labetalol）
安全/推荐：口服拉贝洛尔推荐用于妊娠期高血压治疗。静脉注射拉贝洛尔推荐用于急性重度高血压的血压快速降低。
产后：拉贝洛尔（如果拉贝洛尔不可用则使用美托洛尔）推荐用于治疗产后6周内无并发症的产后高血压。
自发冠脉夹层（SCAD）：可降低SCAD复发风险。
甲基多巴（Methyldopa）
安全/推荐：口服甲基多巴推荐用于妊娠期高血压治疗。也可用于急性重度高血压。
不推荐：应在产后2天内停用并更换为其他治疗，因为它可能增加产后抑郁的风险。
美托洛尔（Metoprolol）
安全/推荐：口服美托洛尔可用于治疗高血压和子痫前期。可作为拉贝洛尔的替代品用于产后高血压治疗。
氨氯地平（Amlodipine）
安全/推荐：显示出与硝苯地平相似的安全性和有效性。
乌拉地尔（Urapidil）和尼卡地平（Nicardipine）
推荐：静脉注射乌拉地尔和尼卡地平推荐用于急性重度高血压的血压快速降低。
硝酸甘油（Nitroglycerin）
推荐：在子痫前期伴肺水肿时，推荐静脉输注硝酸甘油。
利尿剂
可使用：在二尖瓣狭窄伴肺高压的孕妇中可使用利尿剂。产后可能需要利尿剂来治疗液体超负荷。三尖瓣反流通常不需要药物治疗，但在妊娠期间可能需要利尿剂。也可用于急性心力衰竭的治疗。
应避免或不推荐的降压药
血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂：在妊娠和哺乳期应避免使用。坎地沙坦（candesartan）可转移到人乳中。
地尔硫卓（Diltiazem）：妊娠和哺乳期不推荐使用，动物研究显示有显著潜在致畸作用，且药物可通过乳汁达到婴儿体内。
三、围产期心肌病（PPCM）和心力衰竭药物
安全用药推荐如下图3。
图3（点击即可查看大图）
溴隐亭（Bromocriptine）
围产期心肌病（PPCM）：可在标准心力衰竭治疗中加用溴隐亭，以促进左心室功能恢复。建议同时加用LMWH（至少预防性剂量）以降低血栓栓塞风险。
正性肌力药物（用于心源性休克）
左西孟旦（Levosimendan）、多巴酚丁胺（dobutamine）、米力农（milrinone）：在心源性休克的情况下，推荐使用这些正性肌力药物。左西孟旦作为持续输注，不需初始负荷剂量。多巴酚丁胺是一个选择，米力农可作为替代，但需权衡胎盘转运风险。应避免肾上腺素。
利尿剂
推荐：在急性心力衰竭中用于优化前负荷。
醛固酮受体拮抗剂（MRA）
一般不推荐：螺内酯（Spironolactone）和依普利酮（Eplerenone）在妊娠和哺乳期通常不推荐。
特定情况可考虑：在PPCM中，如果哺乳和母乳喂养并非出于营养原因所必需，螺内酯被认为是安全的。依普利酮在母体血清、脐带血和乳汁中的水平已进行研究。
伊伐布雷定（Ivabradine）
不推荐：在妊娠期不推荐使用。
心力衰竭常用药（孕期和哺乳期禁用）
ACE-I、ARB、ARNI和SGLT2抑制剂：在妊娠和哺乳期均应避免使用。
四、心律失常药物
安全用药推荐如下图4。
图4（点击即可查看大图）
β-受体阻滞剂
长QT综合征（LQTS）和儿茶酚胺能多形性室性心动过速（CPVT）：普萘洛尔（propranolol）和纳多洛尔（nadolol）是首选药物，建议在孕期和哺乳期以孕前剂量继续使用，以降低心律失常风险。
室上性心动过速（SVT）：选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）可用于所有SVT，以终止SVT或减慢房室传导和心室率。
室性心动过速（VT）：β-受体阻滞剂推荐用于预防特发性持续性VT。对于稳定的持续性VT的急性转化，可考虑静脉注射β-受体阻滞剂。
自发性冠状动脉夹层（SCAD）：β-受体阻滞剂（如拉贝洛尔）和避免高血压可能降低SCAD复发风险。
二尖瓣狭窄伴肺动脉高压：可开始使用β-受体阻滞剂。
不推荐：阿替洛尔（atenolol）是唯一在孕期禁用的β-受体阻滞剂。
氟卡尼（Flecainide）
儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）：对于在孕期出现心脏事件（如晕厥、VT或心脏骤停）的CPVT女性，除β-受体阻滞剂外，还推荐使用弗莱卡尼。
心房颤动（AF）和心房扑动（AFL）：对于无结构性心脏病的稳定患者，可考虑用于终止AF和AFL。
特发性右心室流出道室性心动过速（RVOT-VT）：如果β-受体阻滞剂治疗失败，可考虑使用弗莱卡尼预防复发。
胎儿风险：对胎儿风险的决定应与女性共同做出。
腺苷（Adenosine）
室上性心动过速（SVT）：对于房室结折返性心动过速（AVNRT）终止，推荐静脉注射腺苷（6-18毫克推注）。
特发性RVOT-VT：可考虑用于稳定的持续性VT的急性转化。
维拉帕米（Verapamil）
SVT：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）可以安全使用，以终止SVT或减慢房室传导和心室率。
VT：维拉帕米推荐用于预防特发性持续性VT。对于稳定的持续性束性VT的急性转化，可考虑静脉注射维拉帕米。
降压：口服维拉帕米被认为是安全的，未观察到致畸作用。
地高辛（Digoxin）
SVT：可以安全使用，以终止SVT或减慢房室传导和心室率。
伊布利特（Ibutilide）
AF/AFL：对于无结构性心脏病的稳定患者，可考虑用于终止AF和AFL。
普鲁卡因胺（Procainamide）
VT：可考虑用于稳定的持续性VT的急性转化。
异丙肾上腺素（Isoproterenol）
心动过缓：在危及生命的急性情况下，当益处大于风险时，可使用异丙肾上腺素。其是否分泌到人乳中未知。
五、抗凝剂
妊娠期间使用抗凝剂需要在风险与益处之间进行复杂的权衡，且相关证据质量不高。相对安全用药推荐如下图5。
图5（点击即可查看大图）
低分子量肝素（LMWH）
安全/推荐：是预防和治疗妊娠相关静脉血栓栓塞（VTE）的首选药物 。
剂量：预防性剂量LMWH：指根据体重极端情况调整的低固定剂量 。 治疗性剂量LMWH：指通常用于治疗VTE和机械心脏瓣膜（MHV）血栓预防的高剂量。
机械心脏瓣膜（MHV）：对于血栓风险高的MHV患者，怀孕早期（前三个月）可考虑使用LMWH（作为低剂量华法林的替代选择）。从怀孕第13周开始，可以继续使用LMWH（根据抗Xa因子水平调整剂量）。
监测：在MHV患者中，治疗性LMWH需要监测抗Xa因子水平并调整剂量，应至少每周监测一次，达到目标水平（1.0-1.2 U/mL）后可每2-4周监测一次。对于有肾功能不全或肥胖的女性，可考虑常规抗Xa因子水平监测。
分娩：对于高风险女性，建议在分娩前至少36小时将LMWH转换为静脉注射普通肝素（UFH），并在预期分娩前4~6小时停止UFH输注。在进行区域麻醉前，活化部分凝血活酶时间（aPTT）应正常。
产后：LMWH可在哺乳期使用。产后重新开始LMWH或UFH的决定应在与妊娠心脏团队讨论后作出。
不推荐：如果无法进行抗Xa因子水平监测，则不推荐使用LMWH。
磺达肝癸钠（Fondaparinux）
可考虑：如果对LMWH过敏或有不良反应，可考虑使用磺达肝癸钠。
剂量：预防性剂量为每日2.5毫克，治疗性剂量可达每日10毫克。
华法林（VKA）
妊娠早期（前3个月）：与胚胎骨化受干扰有关，致畸风险最高（0.6%~12%）。低剂量华法林（例如≤5毫克/天）在妊娠前3个月致畸风险较低（0.45%~0.9%），在MHV患者中可被视为母体风险与胎儿致畸风险之间的合理平衡。
妊娠中期和晚期：致畸风险较低（0.7%~2%），主要风险为胎儿中枢神经系统异常和颅内出血。在妊娠中期和晚期，对于血栓风险较高的MHV女性，可以考虑继续使用VKA。
分娩：如果母亲在分娩时正在使用VKA，或停用VKA不到2周，建议进行剖宫产以减少胎儿颅内出血的风险。紧急分娩时，首选通过静脉注射Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩物（4F-PCC）快速纠正INR。
产后：VKA通常在产后7~14天或更晚才开始使用，以减少晚期出血风险。VKA可在哺乳期使用。
不推荐：对于妊娠相关VTE等非MHV适应证，不推荐使用VKA。
直接口服抗凝剂（DOAC）
不推荐/应避免：证据稀缺且有争议，除非没有其他选择，否则不推荐在妊娠期间使用。动物研究和体外研究表明DOACs可穿过胎盘。目前数据不支持在意外暴露情况下终止妊娠。
哺乳期：DOAC不建议在哺乳期使用，因其可分泌到乳汁中。
六、他汀、阿司匹林和其他药物
安全用药推荐如下图6。
图6（点击即可查看大图）
他汀类药物
不推荐/应避免：妊娠期间不推荐使用 。虽然FDA已要求删除最强烈的警告，但仍建议大多数孕妇停用他汀类药物。现有证据表明，暴露于他汀类药物的妊娠中，新生儿先天性畸形、早产和低出生体重的风险没有增加。
哺乳期：不推荐使用。
阿司匹林（ASA）
安全/推荐：对于需要长期低剂量阿司匹林（75-100毫克/天）治疗的女性，除非有禁忌证，否则应在妊娠期继续使用。低剂量阿司匹林也推荐用于预防子痫前期 。在高血栓风险的MHV患者中，可考虑在LMWH基础上加用低剂量阿司匹林。在未修复的心房间隔缺损（ASD）中，可考虑使用ASA预防矛盾性栓塞。
双重抗血小板治疗（DAPT）：冠状动脉介入治疗后DAPT的持续时间应遵循非妊娠患者的建议，并考虑缺血和分娩相关的出血风险。
钙补充剂
推荐：对于钙摄入量低的女性（<600毫克/天），推荐使用钙补充剂预防子痫前期 。
肌球蛋白抑制剂（Myosin inhibitors，例如玛伐凯泰mavacamten）
不推荐/应避免：由于缺乏安全数据，不推荐在妊娠期间使用。动物研究已显示其对胎儿有毒性。建议在治疗期间采取避孕措施，并至少在计划怀孕前6个月停用。
免疫抑制剂
安全/推荐：钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）、哺乳动物雷帕霉素靶点抑制剂（如依维莫司、西罗莫司）和硫唑嘌呤是妊娠和哺乳期的首选药物，不应劝阻使用。
不推荐/应避免：霉酚酸酯类衍生物在妊娠期间不推荐使用，并在受孕前至少6周停用，因为它会增加流产和胎儿畸形的风险。
PCSK9抑制剂
不推荐/应避免：不推荐在妊娠和哺乳期使用。
抗组胺药和甲状腺激素
安全/推荐：指南中提到抗组胺药和甲状腺激素在妊娠和哺乳期是安全的。
七、重要提示
妊娠合并心血管疾病安全用药重要提示如下图7。
图7（点击即可查看大图）
所有用药决策均应在**妊娠心脏团队（Pregnancy Heart Team）**和相关专家（例如心血管药理学工作组）的指导下进行，并根据患者的具体情况和当地的伦理与法律框架进行个体化评估。
在妊娠期间，应避免不必要的电离辐射影像学检查，只有当益处明显大于母婴风险且结果将显著改变医疗管理时才应进行。应仔细评估药物在乳汁中的暴露及其对新生儿的影响。
Part 02
妊娠和哺乳期间合并不同心血管疾病的用药选择
如下图，左边为孕妇，右边为哺乳期妇女（乳母）。
“++”：表示妊娠、哺乳和母乳喂养首选/最安全的用药；“+-”：为妊娠、哺乳和母乳喂养的第二选择；“x”： 有胎儿或婴儿毒性的证据，或者没有安全数据。
图8 （点击即可查看大图）
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