引言：血管扩张剂，是敌是友？
深夜的急诊室，一位急性肺水肿患者喘憋严重，血压高达180/110 mmHg。作为值班医生的你，是否会毫不犹豫地拿起硝酸甘油？
这个曾经毋庸置疑的选择，如今却需要三思而后行。血管扩张剂——这个急性心力衰竭（AHF）治疗中的老药，正经历史上最大的信任危机。2025年欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）发布的最新科学声明[1]，为我们重新审视这一经典药物提供了权威指引。
一、血管扩张剂的作用机制：不只是“扩血管”
血管扩张剂并非单一药物，而是一类具有不同作用机制的药物总称。理解其差异是合理用药的关键。
1. 作用靶点不同：
静脉扩张剂（如硝酸酯类）：主要作用于静脉系统，减少回心血量（前负荷），缓解肺淤血。
动脉扩张剂（如肼屈嗪、钙通道阻滞剂）：主要扩张动脉，降低外周血管阻力（后负荷），增加心输出量。
平衡型血管扩张剂（如硝普钠、奈西立肽）：同时扩张动脉和静脉，兼顾前后负荷的调节。
2. 作用机制多样：
硝酸酯类作为一氧化氮（NO）供体，通过激活鸟苷酸环化酶，促进血管平滑肌舒张。
硝基氧（HNO）供体如西那胍，具有正性肌力作用，且不易产生耐受。
新型药物如TRV027，通过偏向性拮抗血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R），试图在阻断血管收缩的同时保留心肌收缩力。
临床提示：不同血管扩张剂的作用机制不同，选择时应根据患者血流动力学表型个体化选用。
二、证据变迁：从“广谱”到“精准”的理性回归
基于坚实的病理生理学基础，血管扩张剂曾是AHF治疗的基石。其快速改善血流动力学的效果让人印象深刻。
然而，大型临床试验却给出了令人深思的结果：
关键试验 |
研究对象 |
主要结论 |
ASCEND-HF |
奈西立肽 |
未改善死亡或再住院率 |
TRUE-AHF |
乌拉立肽 |
未降低心血管死亡率 |
RELAX-AHF-2 |
松弛素 |
未改善180天预后 |
GALACTIC |
H-ISDN方案 |
未优于常规治疗 |
ELISABETH |
硝酸酯急诊方案 |
未改善30天出院生存 |
为何理论与现实出现巨大落差？
1. 患者异质性被忽视
AHF是一个高度异质性的综合征。将所有人纳入同一治疗方案，如同将不同锁孔都插入同一把钥匙。
2. 低血压风险抵消获益
血管扩张剂是一把双刃剑，低血压可能加重重要脏器灌注不足，抵消其血流动力学益处。
3. 干预时机可能过晚
多数研究中，患者入院数小时后才开始用药，可能错过了最佳治疗时间窗。
4. 短期干预难改长期预后
单次的急性期治疗，难以逆转长期形成的心脏重构与神经内分泌激活。
三、哪些患者仍可考虑使用血管扩张剂？
五大场景下精准出击：
尽管总体证据不支持广泛使用，但在特定情境下，血管扩张剂仍是不可或缺的精准治疗：
场景一：伴血压升高的急性肺水肿
首选药物：硝酸异山梨酯（ISDN）静脉推注或输注。
适用标准：收缩压（SBP）> 110 mmHg（此为安全启用血管扩张剂的关键阈值），同时伴有严重呼吸困难和肺淤血体征。
核心机制：通过扩张静脉，快速减少回心血量（前负荷），降低肺毛细血管楔压，从而缓解肺水肿。
证据强度：基于经典研究（如Cotter研究），该策略可显著降低气管插管率和心肌梗死发生风险。
注：在急性心衰的决策中，SBP > 110 mmHg 是一个“行动阈值”或“安全门槛”，而非诊断高血压的标准。它提示临床医生：“在这个血压水平上，使用血管扩张剂的获益可能大于风险”，尤其适用于那些临床表现以肺水肿为主、且无低灌注体征的患者。
场景二：合并急性冠脉综合征
用药原则：在无右室梗死前提下，可使用硝酸酯类控制血压、缓解症状
重症选择：严重高血压者可考虑硝普钠
场景三：严重瓣膜反流
价值定位：硝普钠可为确定性手术或介入治疗争取宝贵时间
作用机制：通过降低后负荷减少反流分数
场景四：晚期心衰
特殊角色：在严密监测下，硝普钠可帮助重症患者过渡到口服药物治疗
场景五：特定种族人群
独特现象：黑人患者对肼屈嗪+硝酸异山梨酯的反应可能优于血管紧张素转换酶抑制剂
机制推测：与一氧化氮代谢通路的种族差异相关
用药理念更新：血管扩张剂不是治疗AHF的“万能药”，而是“精准武器”。适用人群应为高血压、低氧、肺水肿明显，且无低灌注表现的患者。
四、如何使用？——流程及监测要点
1.用药流程简图：
初始评估 → SBP>110mmHg且无低灌注 → 启动静脉血管扩张剂
↓
1小时内目标：SBP下降≤25%，目标值130-140mmHg
↓
6小时内：继续滴定至临床症状稳定
↓
24小时内：如病情稳定，过渡至口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂
↓
全程警惕：出现症状性低血压或SBP<100mmHg立即调整
2.三大常用药物使用细则：
硝酸甘油
起始剂量：10-30 μg/min
滴定方式：每5-10分钟增加10-20 μg/min
最大剂量：200 μg/min
硝酸异山梨酯
起始剂量：1 mg/h
滴定方式：每15分钟增加0.5-1 mg/h
最大剂量：10 mg/h
硝普钠
起始剂量：0.3 μg/kg/min
滴定方式：每15-20分钟增加0.5-1 μg/kg/min
最大剂量：5 μg/kg/min
特别提醒：警惕氰化物中毒风险
3.监测要点：
初始阶段：每15分钟监测血压、心率、氧饱和度
稳定期：每6小时评估淤血与灌注体征
安全红线：避免SBP <100 mmHg或较基线下降>40 mmHg
五、血管扩张剂的未来展望
虽然当前处境尴尬，但血管扩张剂的研发正朝着更加精准、智能的方向进化：
表型导向治疗：未来研究将聚焦于可能获益的优势人群，如高收缩压、明显肺水肿、射血分数降低的心衰患者。
干预时机前移：将用药时机从住院后提前至急诊科甚至院前阶段，抓住黄金治疗时间窗。
新型药物研发：如肾上腺髓质素稳定抗体等新型药物，通过全新机制探索治疗突破。
终点设定革新：未来试验或更关注患者报告结局、生活质量和短期血流动力学改善。
结语
血管扩张剂在AHF治疗中的角色转变，反映了现代医学从经验到证据、从粗放到精准的发展轨迹。作为临床医生，我们既不能因新证据而全盘否定这一经典药物，也不能因习惯而忽视其局限性。我们真正要做的是：知其所长，更知其所短；用其所能，更明其所不能。
记住：不是每个AHF患者都需要血管扩张剂，但需要血管扩张剂的患者，一定要用得准、用得稳。
参考文献
[1] Chioncel O, Mebazaa A, Farmakis D, et al. Pathophysiology and clinical use of agents with vasodilator properties in acute heart failure: A scientific statement of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail. 2025;27(6):1067-1088.
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声明：本文为原创内容，作者<药聊斋.常怡勇>，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
