手术技术
涉及喙突尖、干和基底的骨折（Ogawa I 型和 II 型；Eyres I、II 和 III 型）可以使用前方三角肌胸大肌入路处理。患者置于沙滩椅位，连接臂板以支撑肢体。手臂内收并轻度内旋以保护臂丛神经。在设置过程中将 X 光片板置于肩后，可以在复位固定后进行术中摄片。ORIF 期间对骨折的直接可视化消除了术中透视的需要。在同侧肩下放置一个小毛巾卷，以帮助将肩部（和肩胛骨）向前推出。整个前臂应广泛消毒至患者颈部和胸锁关节中线。这允许术中屈肘，可以在复位过程中消除对喙突的过度牵引力，并便于固定后测试 ROM。
初始切口以 Langer 线的方向直接对准喙突上方的三角肌胸大肌沟（图 1）。
图 1. 尸体解剖显示前入路至喙突时 Langer 线的切口 (A) 和分离 (B) 标志。
这种策略具有美观性，并且可以延伸至正式的三角肌胸大肌入路，以处理前侧肩盂的相关病变。切口向下延伸穿过皮下组织至锁胸筋膜。触诊喙突，在其正上方切开筋膜（图 2）。
图 2. 采用前入路至喙突的尸体标本。标记有喙锁韧带 (CCL)、喙肩韧带 (CA) 和联合腱 (CT)。
在喙突远端，于胸大肌和三角肌之间分离间隙，同时切口从喙突向头侧延伸至锁骨，穿过胸小肌。然后使用剥离器从喙突尖沿其头侧斜面进行钝性分离。
根据骨折类型和受损结构，这种分离可以直接到达骨折部位，或者到达从喙突基底延伸到锁骨下表面的坚固韧带，即由锥状韧带（内侧）和斜方韧带（外侧）组成的 CCL 复合体。此时，外科医生可以识别附着在喙突上的软组织结构（喙肩韧带、联合腱和 CCL）（图 3）。
图 3. 通过前入路，可以清晰地看到骨折线和韧带附着点。当韧带完整时，外科医生应围绕这些韧带进行分离，直到看清骨折并能够进行解剖复位。
必须记住，喙突呈钩状，由于所有附着结构而无法直接看到。因此，不能期望通过喙突尖成功置入螺钉并捕获基底而不穿出骨骼。外科医生必须沿着喙突的头侧斜面分离至其基底，抬高软组织，直到分辨出骨折并能够进行解剖复位。可以使用小型尖头骨钳夹持喙突，将其操纵至复位位置，通常，通过远端喙突的 2.0 毫米克氏针 (K) 是一个有用的辅助复位工具。此时，外科医生应确保患者已完全化学性肌肉松弛（“放松”），以免在复位过程中产生对抗。复位后，可以使用克氏针获得临时固定。如果骨折不是粉碎性的并且发生在基底，那么通常一枚 3.5 毫米拉力螺钉就足以提供足够的稳定性（图 4）。
图 4. 如果骨折不是粉碎性的并且发生在基底，那么简单的 2.7 或 3.5 毫米拉力螺钉就足以提供足够的稳定性。
我们倾向于使用长度在 30 到 45 毫米之间的螺钉，并带有 15° 内侧成角和 30-40° 后侧成角，以确保螺钉保持在骨骼内。可以使用另一枚拉力螺钉（图 5）或沿头侧斜面跨越骨折的四分之一管型钢板来补充单枚螺钉，其优点是提供骨折的旋转控制，从而增强对抗上肢牵引力和旋转力的固定。
图 5. A, CT 轴位图像和 (B) 3D 重建显示移位的喙突骨折伴有肩胛骨体部骨折。 C–E, AP、肩胛骨 Y 视图和轴位 X 光片显示使用 3 枚皮质骨拉力螺钉固定后骨折愈合。
关于通过喙突基底的骨折，肩胛上神经因穿过肩胛上切迹的移位骨折而有损伤风险。该切迹位于喙突基底的内侧和邻近处。在复位和固定操作过程中应注意不要损伤肩胛上神经。如果拉力螺钉置入时内侧成角过大，神经可能处于危险之中。
在喙突基底骨折向外侧延伸进入肩盂上窝（Eyres V 型）或同时存在需要处理的前侧肩盂骨折的情况下，可以通过向远端延伸切口至正式的三角肌胸大肌入路来实现喙突的固定。此切口向下至三角肌胸大肌间隙，在此处识别头静脉并将其与三角肌一起向外侧牵开并在皮瓣中保护。切口可以向近端延伸至锁骨，向远端延伸至三角肌止点，以便必要时暴露前侧肩盂。一旦到达肩胛下肌腱，在肱骨处于中立位时，应在肩胛下肌腱止点内侧 1 厘米处切开，以保留组织袖便于后期修复。值得注意的是，旋肱前血管位于肩胛下肌下缘附近，其下方是腋神经。外科医生可以在可触及的肩盂缘附近切断并标记关节囊，或者通过骨折处进行操作，冲洗关节，然后通过在骨折块外进行关节外操作获得间接的关节复位。可以使用骨钩或牙科刮匙获得复位，然后用克氏针临时固定。根据骨折块的大小和关节内受累程度，可以使用 2.0 至 3.5 毫米的拉力螺钉实现骨折块间螺钉固定。可以使用不可吸收的编织缝线闭合关节囊并修复肩胛下肌。
如果相关的肩盂和/或肩胛颈/体骨折正在通过后方 Judet 入路处理，那么可以完成带有附着喙突的肩盂上部的间接复位。具体来说，在某些常见的骨折类型中，例如 Eyres 喙突骨折 IV-VI 型，肩盂上骨折块附着在喙突上，并且当伴有移位的肩胛颈骨折时，根据骨折块的大小和骨折线的位置，首选入路可能是后路。改良的 Ideberg III 型肩盂骨折符合相同的描述。在这种情况下，从后路进行的固定间接固定了喙突。对于这种骨折变型，最有效的螺钉是从肩峰棘开始，向下打入肩胛颈，将上方冠状骨折块固定到其下方的宿主骨上。否则，可以按照上述描述，通过单独的前方肩关节入路处理喙突（图 6）。
图 6. A，一名患者的 3D CT 重建图像，显示其喙突移位性骨折延伸至肩盂关节面。如术后X光片（B-D）所示，采用钢板和螺钉组合固定这一更复杂的骨折类型。
在最终固定后，进行彻底的伤口冲洗和软组织闭合。切口部位用敷料妥善包扎，手臂用悬吊带固定。物理治疗方案集中在术后第一个月立即进行被动和主动 ROM。第二个月，重点转向实现力量和阻力训练，从 3-5 磅的重量开始，并根据耐受情况逐渐增加。所有限制在术后 3 个月解除。在肩胛下肌被松解的情况下，此方案延迟 3 周。
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