难复性股骨颈骨折
难复性股骨颈骨折定义为在患者全身麻醉下，经过常规闭合复位（如Whitman手法或Leadbetter手法）后难以实现解剖复位的骨折。此类骨折有两种机制。首先，近端骨折块完全与远端股骨分离，成为“浮动”股骨头，使得远端与近端股骨的对线相当困难（图1）。
图 1. 一名15岁男孩因汽车与行人事故导致左股骨颈骨折。前后位X光片（A）显示近端骨折块完全与远端股骨分离，成为“浮动”股骨头，使得远端股骨与近端对线相当困难。采用新技术处理骨折，术后X光片（B）显示解剖复位和牢固固定。
或者，更罕见的是，近端节段旋转后嵌插入远端部分，并作为一个整体随远端部分移动。结果，移位-嵌插型股骨颈骨折无法通过手法操作复位（图2）。
图 2. 一名54岁女性从约1.5米高处坠落导致的难复性右股骨颈骨折。远端节段嵌插入近端部分并随之旋转，脱位的股骨头无法通过手法操作复位（A，前后位X光片；B，右股骨颈骨折的CT三维重建图像）。
这两种类型的股骨颈骨折都可能导致近端节段从关节囊脱离，这在股骨颈头下型骨折中常见，可导致近端节段在关节囊内不受控制地滚动，这将使得获得解剖复位非常困难。
本期介绍张英泽院士团队提出操作杆微创伤复位程序，即插入两根克氏针到股骨头并作为操纵杆使用，已被应用于处理难复性股骨颈骨折。该程序有助于实现高质量的解剖复位，无需多次尝试，并避免了对股骨头血供的额外干扰。克氏针不仅在获得复位方面可以提供很大帮助，而且在实现解剖复位后，还可以协助维持稳定的结构位置以便更好地固定。
手术技术
应用股骨颈骨折的微创伤复位程序，患者在全身麻醉下取仰卧位。必须首先通过触诊定位股动脉。克氏针或斯氏针在大腿近端的插入点位于股动脉外侧1.5-3厘米处。应仔细准备导丝的插入角度。首先在术中透视引导下，将一或两根克氏针或斯氏针经皮穿过软组织插入股骨头，针尖方向略偏外侧。再次进行触诊以确认股骨神经血管束完好无损。将克氏针或斯氏针垂直插入股骨头中部1/2至2/3处，股骨头软骨下骨下方超过1厘米。将针插入股骨头，深度约为股骨头直径的1/2（图3）。
图 3. 前后位X光片（A）显示克氏针插入股骨头中部1/2处，股骨头软骨下骨下方超过1厘米。侧位X光片（B）显示克氏针插入股骨头，深度约为股骨头直径的1/2。
如果患者有骨质疏松症，则应将克氏针插入超过股骨头的2/3，以确保良好的把持和控制。使用术中C臂透视来相应地指导和调整克氏针的方向和位置。然后，将股骨头旋转至其原始移位状态。
为了处理脱位-嵌插型股骨颈骨折（其中一个骨折块牢固地嵌入另一个骨折块中），将克氏针插入股骨头作为操纵杆，从而可以操纵近端骨折块。然后轻轻旋转远端股骨并向外侧-下方方向拉出，同时将近端骨折块固定到位，以促使其与远端股骨分离。当移位-嵌插型骨折转变为完全脱位骨折时，可以借助操纵杆提起并旋转近端骨折块以复位骨折。拍摄标准化的前后位（AP）和侧位X光片以评估近端骨折块的复位情况。最初通过将X光片与对侧正常近端股骨的X光片进行比较来评估复位情况。如果复位可接受，将通过控制克氏针将近端骨折块固定到位。然后，使用Leadbetter手法、Deyerler手法或Whitman手法进行远端股骨的复位。在某些情况下，由于肌肉的牵引，远端骨折块向内下方脱位，可以使用无菌单将远端骨折块向上外侧牵引（图4）。
图 4. 助手旋转两根克氏针以复位骨折，并在将导针插入股骨颈时保持克氏针稳定。由于肌肉的牵引，远端骨折块向内下方脱位。使用无菌单将远端骨折块向上外侧牵引。
如果经过这些努力后仍无法实现解剖复位，可以尝试同时旋转和外展近端和远端骨折块作为复位的最后努力。然后拍摄标准化的前后位和侧位X光片以评估远端骨折块的复位情况。比较患侧与对侧肢体的小转子可以防止远端股骨的对线不良。在通过克氏针将复位维持在稳定位置的同时，将三枚导针插入股骨颈。然后插入三枚空心螺钉以实现最终固定。
图 5. 一名37岁男性因交通事故导致左股骨颈骨折（A，前后位X光片）。该骨折无法通过常规手法操作复位。采用新技术处理骨折，实现了解剖复位和牢固固定（B，前后位X光片；C，侧位X光片）。
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