儿童肱骨髁上骨折（SCHF）合并神经损伤，是小儿骨科最常见、也是医疗风险点最高的核心问题之一。
根据文献统计，神经损伤的总体发生率在 10% 到 20% 之间，而在Gartland III型和IV型这种严重移位的骨折中，发生率甚至可以高达 42% 。
好消息是，这些损伤中绝大多数（超过90%）是“神经失用”(Neurapraxia)，也就是神经只是被牵拉或压迫后“震晕了”，传导功能暂时阻断，但轴索和神经外膜是连续的，因此预后极好，绝大多数都能自行恢复。
我们作为医生的核心任务，就是通过规范的诊疗，识别出那些少数的、需要干预的“真问题”（如神经卡压、甚至断裂），同时避免不必要的医源性损伤。
今天，我们依据最新的循证资料，系统地梳理一下：
1. 损伤原因 (Etiology and Pathomechanics)
神经损伤的病因分为两大类：骨折本身造成的创伤性（原发性）损伤，和我们治疗（复位、固定）造成的医源性（继发性）损伤。
A. 创伤性损伤（占绝大多数）
这主要取决于骨折移位的方向，也就是近端骨折块的“骨刺”戳向了哪里：
-
• 最常见：骨间前神经 (AIN) / 正中神经 (Median N.) -
• 机制： 发生在最常见的后外侧移位骨折中。此时，骨折近端的锋利边缘（Anteromedial Spike，前内侧骨刺）会向前“顶”，直接刺伤或“帐篷效应”牵拉住正中神经束。 -
• 特点： AIN是纯运动神经，损伤后感觉正常，非常容易漏诊。 -
• 第二位：桡神经 (Radial N.) -
• 机制： 发生在后内侧移位骨折中。此时，近端骨折块向外侧突出（Lateral Spike），桡神经在旋后肌入口处被牵拉或卡压。 -
• 最少见 (创伤性)：尺神经 (Ulnar N.) -
• 机制： 几乎只发生在屈曲型骨折中（占所有SCHF的2-3%）。此时近端骨折块向后移位，直接戳伤或卡压位于尺侧的尺神经。
B. 医源性损伤 (Iatrogenic Injury)
这是我们必须极力避免的，发生率约 2% - 6% 。
-
• 核心风险：交叉克氏针中的“内侧针” 。 -
• 机制： 传统上为了追求最强的稳定性，我们使用交叉针固定。但在肘关节极度屈曲时，尺神经会大概率向前“半脱位”，滑到内上髁的前方，正好跑到我们内侧针的进针轨道上。 -
• 后果： 导致术后出现新的尺神经麻痹症状。 -
-
2. 损伤分类 (Classification)
临床上最有意义的分类是结合Seddon的神经损伤分级：
-
1. 神经失用 (Neurapraxia)： 如前所述，最常见。传导阻滞，轴索完好。预后极好，通常在几周到 3-4 个月内自行恢复。 -
2. 轴索断裂 (Axonotmesis)： 轴索断裂，但神经内外膜完好。可通过Wallerian变性后再生，恢复慢（平均2-3.5个月开始，最长可达6个月），但预后仍良好。 -
3. 神经断裂 (Neurotmesis)： 神经完全断裂。在闭合性骨折中极其罕见（多见于开放性骨折），预后差，需手术探查修复。
3. 诊断 (Diagnosis)
诊断的难点在于患儿（平均5-7岁）往往因为疼痛和恐惧而极不配合。
A. 体格检查（重中之重）
必须在术前（镇静前）和术后（麻醉清醒后）反复评估并详细记录在病历中。这是循证和法律上的关键。
推荐使用“石头、剪刀、布、OK”这个简单有效的检查口诀：
-
1. "OK" 手势 (AIN / 正中神经深支) -
• 方法： 让孩子做 "OK" 手势（拇指尖对示指尖）。 -
• 阳性： 如果 AIN 受损，拇长屈肌(FPL)和示指深屈肌(FDP)功能障碍，孩子会做出一个“扁平的捏”（Pinch Sign），即用指腹对指腹。 -
• 重点： 这是最常见、也最容易遗漏的损伤，必须常规检查。 -
2. "布" (Paper) / 竖大拇指 (Radial Nerve) -
• 方法： 让孩子伸开手掌（“布”）或“竖大拇指”。 -
• 阳性： 无法伸腕（Wrist Drop）或伸开手指，提示桡神经损伤。 -
3. "剪刀" (Scissors) / 手指开合 (Ulnar Nerve) -
• 方法： 让孩子做手指的“扒开”和“并拢”（“剪刀”）。 -
• 阳性： 无法完成，提示支配骨间肌的尺神经受损。
B. 关键体征： "酒窝征" (Dimple Sign)
-
• 表现： 肘前皮肤出现一个明显的凹陷或“酒窝”。 -
• 意义： 这是高危信号。它表明骨折近端的骨刺已经穿破肱肌，并很可能将正中神经和肱动脉一同卡住，并牵拉了前方的皮肤。 -
• 处理提示： 出现“酒窝征”时，单纯的闭合牵拉复位可能加重卡压，往往提示需要“反向推挤”或切开复位。 -
C. 辅助检查
-
• 肌电图 (EMG) / 神经传导 (NCS)： -
• 急性期无用。在伤后3周内，EMG无法区分“神经失用”和“轴索断裂”。 -
• 价值： 仅用于伤后 3-5 个月仍无恢复迹象的病例，用以判断神经是正在恢复还是已经停滞，为是否需要手术探查提供依据。 -
• 高频超声 (Ultrasound)： -
• 价值日益凸显。可动态、无创地观察神经是否被骨折块或骨痂卡压，或是否存在连续性中断。
4. 治疗策略 (Treatment Algorithms)
这是临床决策的核心，必须根据不同情况区别对待：
A. 情况一：术前即存在神经损伤（原发性）
-
• 核心原则：不是急诊手术探查的指征。 -
• 标准处理： 立即按计划进行闭合复位 + 经皮克氏针内固定 (CRPP) 。 -
• 理由： 绝大多数损伤是牵拉或卡压所致。骨折复位固定（“间接神经松解”）后，压迫解除，神经功能会自行恢复。 -
• 例外： 开放性骨折合并神经损伤；或骨折无法闭合复位（提示神经血管束卡压在断端）。 -
• 术后管理：耐心等待。如前所述，平均恢复时间 2-3.5 个月，最长可达 6 个月。 -
• 手术探查时机： 如果术后 4-5 个月仍无任何临床或电生理恢复迹象，则应考虑进行手术探查，松解神经（Neurolysis）。
B. 情况二：合并“无脉手” (The Pulseless Hand)
这个问题必须和神经损伤一起考虑，因为肱动脉和正中神经是伴行的。
-
• “白色无脉手” (White Pulseless Hand)： -
• 即手部冰冷、苍白、毛细血管充盈 > 2秒。 -
• 处理：绝对的急诊！ 立即（在CRPP的同时或之后）进行血管切开探查，挽救肢体。 -
• “粉色无脉手” (Pink Pulseless Hand)： -
• 即手部温暖、粉色、毛细血管充盈良好，但摸不到桡动脉搏动。 -
• 处理：立即行 CRPP。复位固定后，大多数脉搏会恢复。 -
• 复位后仍无脉（但手是粉色）：目前循证共识是“严密观察”(Watchful Waiting)，无需立即探查血管。因为肘部有丰富的侧支循环，肢体坏死风险极低。 -
• “红旗征兆” (Red Flag)： 如果是 “粉色无脉手” + “正中神经麻痹” 。这强烈提示神经血管束被一同卡压在骨折端。虽然手是粉色的，但切开探查以松解神经和血管的阈值要大大降低。
C. 情况三：术后出现新的神经损伤（医源性）
-
• 表现： 术后（麻醉清醒后）发现新出现的神经功能障碍，最常见的是内侧针导致的尺神经损伤。 -
-
• 处理： 这是一个争议点，但目前主流观点如下： -
1. 立即拆除包扎，评估是否存在骨筋膜室综合征。 -
2. 如果固定是稳定的（例如侧方针已足够），可以考虑拔除可疑的内侧针。 -
3. 但循证依据： 多篇系统综述表明，“立即拔针”对比“保留克氏针等待恢复”，在最终的神经恢复率上没有统计学差异。 -
4. 结论： 损伤大多发生在“进针的瞬间”（钝挫伤或牵拉），而非持续压迫。因此，如果骨折不稳定，保留克氏针以确保骨折愈合、同时等待神经自行恢复，是完全合理的选项。
总结
九楼老王总结一下关键的临床实践要点 (Key Points)：
-
1. 预防为王： 预防医源性损伤是重中之重。Gartland III型骨折，如果交叉针把握不大，优先使用“外侧三针”，或者在伸肘位（<90度）+ 小切口下置入内侧针，这样操作可以让尺神经“滑动”回尺神经沟内，离开内侧针的“进针路径”。这样可几乎完全避免尺神经损伤。 -
2. 评估为本： “石头、剪刀、布、OK”和“酒窝征”必须作为术前术后的常规检查并详细记录。 -
3. 耐心为金： 术前存在的原发性神经损伤（尤其是AIN），90%以上都能自行恢复，不要急于探查，给神经恢复（3-5个月）留足时间。 -
4. 警惕为要： 两个最大的雷区是 ①术后新发的神经损伤 和 ②“粉色无脉手”合并“正中神经损伤”。这两种情况需要你立即重新评估，并考虑更积极的干预。
-END-
声明：本文转载自<内固定学习平台>，版权归原作者所有，仅用于学习交流，如有侵权请联系删除。
