• 移位型骨折(根据Neer定义:骨折块之间移位>1cm或成角>45°)。

• 头劈裂型骨折。

• 伴随神经血管损伤。

• 开放性骨折。

• 内侧铰链中断的不稳定性骨折。

• 浮肩。

• 多发创伤。

• 难以复位的骨折脱位。

2.体位与手术室布置

• 三角肌胸大肌入路：患者通常位于沙滩椅体位。切口起自喙突近端。经过三角肌前方，延股至三角肌的中远端。分离头静脉，将其牵拉向外侧至三角肌，或向内侧至胸大肌。然后，显露三角肌与胸大肌之间的间隔，并打开锁胸筋膜。确认喙肩韧带。钝性分离肩峰下间隙和三角肌下方，以及向远端部分松解三角肌附着点以提供视野。手特轻度外展使三角肌松弛，使其可以被牵拉向外侧而不产生额外张力。术中应注意保护肩峰上三角肌附着点的前部。位于大、小结节之间的结节间沟内有脑二头肌长腱肌走行，可以作为辨认大、小结节的重要标志。

                                        三角肌胸大肌入路

a从喙奖至三角肌粗隆的皮肤切口 1 喙突2 腋神经3 肩峰4 锁骨外侧瑞5 腋动脉6 臂丛  b 打开三角胸肌间沟后，肌肉及血管被牵拉至外侧以显露肱骨头 7 三角肌 8 头静脉 9胸大肌10 旋肱前动脉11 肱二头肌长头健

• 经三角肌入路：该入路可用于大结节骨折、MIPO、肱骨近端固定术或骨髓内钉固定术。切口起自肩峰的前外侧角，沿肱骨近端外侧面向下延展5cm。将三角肌前束与中束顿性分离直至三角肌下滑囊注意术中始终保护腋神经。如存在结节骨折，需要修复或需要进行MIPO，可在三角肌劈裂处肩峰外侧5cm放置固定缝线以防止腋神经损伤。肩关节内或外旋以完成大结节的复位及固定。放置外侧钢板时应注意仔细地将其置于神经下方。

                                     经三角肌入路

切口起自肩峰的前外侧角向远端延展不超过5cm。1 肩锁关节 2 腋神经 3.蓝线标出了观察并保护腋神经的“安全区域”。不要在“安全区域”的皮肤上做切口，但是可以通过上方切口触诊确认在三角肌内部下方的腋神经。

4.复位与固定技术

骨-肌腱结合处的牵引缝线有助于复位结节骨块而不引起骨块的进一步粉碎。对于单纯结节型二部分骨折，缝线比螺钉更为可靠。对于外科颈型二部分骨折，内侧皮质的复位很重要，尤其在内翻骨折中。对于更加复杂的三或四部分骨折，总是使用“撬棒技术”、骨膜起子或骨凿操纵肱骨头骨块以恢复正常颈干角。可用从肱骨头到肱骨干或经前方从肱骨干到肱骨头打人的克氏针临时维持复位，避免妨碍钢板的置人。采用间接复位技术(如将缝线置入肩袖肌腱)将结节骨块系在一起。推荐用这个方法避免结节骨块的碎裂，并保护其残存的血运。

• 骨一肌腱结合处的牵引缝线。1 肩胛下肌。2 冈上肌。3 冈下肌。

• 用“撬棒技术”控制肱骨头以恢复正常颈干角。

•  临时克氏针固定肱骨头及肱骨干以避开钢板的置人。

• 用线系紧以间接复位结节骨块。

• 钢板固定附加缝线固定在骨质疏松骨中提供更好的稳定性。

锁定钢板是肱骨近端骨折固定中应用最为广泛的内植物。钢板应放置于结节间沟的外侧。肱骨距螺钉(沿肱骨外科颈内侧弧度的切线方向置入的2枚螺钉)对内侧支撑的维持至关重要，尤其在内侧皮质粉碎的内翻移位骨折。

钢板的正确放置为:(1)大结节顶部外侧 5~8 mm。(2)沿肱骨干轴线适当排列。(3)结节间沟略向后方(2~4mm)。(4)经导板近端的孔插入一枚克氏针，以证实钢板轴线的位置，克氏针应位于肱骨头顶部。

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