血流动力学不稳定的患者

最主要的治疗目标:快速稳定血流动力学状态，维持生命体征。 

①任何慢性心衰患者，一旦出现急性失代偿症状，必须仔细甄别其诱因，比如感染、缺血、心律失常等，并给予积极迅速处理。 

②对于血氧饱和度<90%的患者，应尽早考虑启动无创通气(如持续气道正压通气，双水平气道正压通气)。 

③对心肌收缩力严重减退的血压偏低患者，通常需要短期静脉给予正性肌力药物。 

④当收缩压<90mmHg时，并导致明显的脑、心及肾脏灌注不良(注意观测尿量)，应考虑及时静脉给予血管收缩药物以维持血压，并暂停所有具有降压作用的药物，包括“新四联”药物。 

⑤体液潴留明显的患者，需要加强利尿剂治疗，此时低血压不应成为利尿的顾虑，必要时可合用血管收缩药和(或正性肌力药帮助维持血压。 

⑥若无体液潴留，但血压持续偏低，除了考虑收缩功能不足之外，还应该考虑到容量不足的可能性，必要时可谨慎扩容，通常给予葡萄糖液、生理盐水或平衡液，扩容过程中一旦出现体液潴留表现，应停止扩容，并考虑加用利尿剂。

⑦对存在端坐呼吸、粉红色泡沫痰、两肺大量湿啰音等急性肺水肿表现的患者，应及时静脉应用血管扩张药物和利尿剂，尽快降低心脏前后负荷。收缩压<90mmHg者不宜使用静脉血管扩张剂。

⑧对于药物治疗效果欠佳的顽固心衰，应及时考虑器械辅助治疗，比如容量过多时采用血液超滤或肾脏替代治疗，或机械循环支持，包括主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合等协助治疗。 

血流动力学稳定的患者

最主要的治疗目标:尽量在出院前完成“新四联”药物的启动。 

①绝大多数急性失代偿性心衰患者，需要给予利尿剂治疗。根据体液潴留严重程度，选择静脉或口服袢利尿剂。容量不足者，不应给予利尿剂。 

②收缩压≥100mmHg者，建议同时小剂量启动ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和BB，并密切监测血压，此时正在静脉使用扩血管药物的患者应减量或停用。体液潴留明显的患者，可先启动ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，酌情给予利尿剂和(或)血管扩张药和(或)正性肌力药物，体液潴留改善后及早启动BB。 

③尚未使用“新四联”药物者，建议尽早启动；“新四联”暂停或减量的患者，应及时重新从小剂量启动，在密切监测血压、体液潴留、利钠肽水平变化的情况下，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。 

④接受“新四联”治疗后仍有心衰症状的HFrEF，亦可加用地高辛，注意监测地高辛血浓度。

图：慢性心力衰竭患者的长期随访和管理