跟骨关节内骨折因其复杂性，以及足跟皮瓣和外侧皮肤血供脆弱的特点，常引发伤口相关并发症，给临床治疗带来巨大挑战。对于复杂骨折，为获得良好的暴露视野，扩大外侧入路仍是首选。考虑到锁定螺钉结构可防止骨折块塌陷和移位，接骨板系统被广泛推荐用于跟骨复杂关节面骨折的治疗。但接骨板常存在皮肤撞击、穿鞋不适以及腓骨肌腱病变等问题，且患者往往需要二次手术取出内固定物。近年来，已有临床和生物力学证据支持经皮微创从跟骨结节向复位后的关节面块及距骨穿入克氏针固定，能为骨折构造提供与其他固定方式相当的生物力学稳定性。骨折愈合后，克氏针可在门诊取出，无需再进行大型手术。尤其是开放性骨折、伴内侧开放伤口及外侧皮肤条件不佳的情况下，任何开放手术都会增加伤口并发症和手术部位感染的风险。此时，克氏针固定是一种合适的选择，但前提是需先实现满意的关节面复位。
目前已有多种针对跟骨骨折的微创技术被报道，其中Essex-Lopresti手法广泛应用于舌型跟骨骨折。本公众号前期推文介绍如下：
手术技巧｜Essex-Lopresti手法复位固定新鲜及陈旧性舌型跟骨骨折
然而，对于陈旧性骨折、关节面骨折块塌陷且与舌状骨折块分离的病例，传统摇杆技术难以实现关节面的复位。此外，跟骨结节冠状面劈裂或粉碎性骨折的情况，对此类骨折进行手法操作时，可能会导致骨折的结节块进一步碎裂。因此，需要采用其他微创方法来处理关节面移位问题。
印度学者报道了一种经皮血管钳复位联合克氏针固定的技术，该技术可处理主要关节面骨折块的塌陷和嵌插，使其复位后与距下关节面匹配，同时矫正外侧壁膨出，即使在跟骨结节与后关节面骨折块分离或结节存在冠状面劈裂的情况下也同样适用。本公众号将其研究整理后供同道分享学习。
▲图示跟骨结节粉碎性骨折（a）及后关节面不连续（b）的示例，此类病例采用传统摇杆技术进行关节面修复往往效果不佳。
该技术适用于具有完整软骨下骨的主要关节面骨折块的塌陷型跟骨骨折，因为该技术需借助软骨下骨的支撑来抬起塌陷的关节面骨折块。根据Sanders分型，该技术可用于2A、2B、2C型骨折；对于部分3AC型（后关节面外侧骨折线所涉及的后关节面部分较小）和3BC型（后关节面内侧骨折线所涉及的后关节面部分较小）骨折，若其他技术难以重建，也可选用该技术。此外，对于关节面骨折块向结节延伸部分较脆弱、插入斯氏针或史氏针可能导致其断裂的病例，该技术同样适用。但对于大多数Sanders 3型和4型骨折等存在多个主要后关节面骨折块的情况，不推荐使用该技术；若跟骨外侧壁严重粉碎，该技术也难以对塌陷骨折块形成足够的撬拨力，同样不适用。
完成所有术前评估和准备后，患者取侧卧位，患侧朝上。通过透视确定关节面骨折块嵌插的部位。在外踝尖下方和前方触及腓骨肌腱，在可触及的腓骨肌腱上方、移位关节面骨折块中部附近做一个小切口，该切口需足够容纳小型止血钳进入。选用弯曲段长度与距骨内外侧径相当的止血钳，通过切口插入，在腓骨肌腱内侧钝性分离，然后通过间接感知外侧壁与向下移位的跟骨后关节面之间的间隙，将止血钳伸入骨折处。止血钳进入切口时，其凹面朝向外侧。
▲图示 a-b 跟骨后关节面塌陷的定位（透视侧位片）；c 跟骨轴向横截面示意图；d 临床图片显示止血钳通过塌陷部位附近、腓骨肌腱上方的小切口进入。
到达关节面骨折块嵌插部位后，旋转止血钳使凹面朝向距下关节区域，然后将止血钳的弯曲部分伸入移位的关节面骨折块下方，直至达到所需长度。若为陈旧性骨折或后关节面骨折块下方存在嵌插，可在嵌插的骨折块下方操作止血钳，松解嵌插组织，使关节面骨折块恢复活动度。该松解步骤至关重要，否则关节面骨折块将与下方骨质粘连，无法实现满意复位。
当关节面骨折块与相邻骨质分离后，将止血钳的凹面及其尖端抵靠在关节面骨折块的下缘，以切口部位、软组织、腓骨肌腱和跟骨外侧壁为支点，向近端撬拨，使关节面骨折块向距骨下缘靠近，直至跟骨后关节面骨折块与距骨表面完全贴合。
操作过程中需注意保持止血钳的凹面与移位的后关节面骨折块持续接触。可通过微调止血钳的位置来精确复位后关节面，复位过程可在透视下监控。当骨折块已稳固地贴合于距骨下缘后，从复位后的后关节面骨折块外侧向距骨体钻入数枚多方向克氏针，以固定关节面复位效果。钻入克氏针前可拍摄轴位片检查复位情况，必要时调整止血钳位置，确保在侧位和轴位片上距下关节均能保持良好的对合关系。在克氏针将骨折块与距骨固定之前，需保持止血钳处于复位位置。
▲图示 a 旋转止血钳使凹面朝向距下关节区域的临床照片；b-c 撬拨关节面骨折块使其贴合距骨的透视片；d-f 跟骨轴向横截面示意图，展示上述操作步骤。
骨折块与距骨固定后，可松开止血钳上的力量。若移除止血钳后关节面复位仍能维持，说明克氏针固定可靠。下一步，将支点转移至仍与后关节面外侧软骨下骨接触的止血钳尖端，此时止血钳的凸面将支撑外侧壁。虽然复位后关节面时会自然形成一个间隙，在一定程度上恢复外侧壁的轮廓，但仍可通过向外侧壁表面施加额外力量，将突出的骨质推回原位。
随后，重点转向跟骨结节的复位，以恢复其与后关节面的角度关系。可采用摇杆技术对结节进行手法操作。由于关节面复位已得到固定，结节可作为独立骨折块进行处理，若结节存在粉碎性骨折，可额外钻入克氏针进行固定。复位满意后，从跟骨结节向后方关节面、距骨以及跟骨前突钻入多枚克氏针。当多枚克氏针固定复位后，即可取出止血钳。还可从结节向跟骨前突钻入额外的克氏针，使其从后关节面骨折块下方穿过。通过这种多方向、跨关节的克氏针固定，仅需克氏针即可实现可靠的复位固定。之后，可移除之前临时固定后关节面骨折块与距骨的外侧克氏针。
▲图示 a-b 克氏针固定复位的透视侧位片；c 跟骨轴向横截面示意图，显示克氏针从外侧穿入并将骨折块与距骨固定。
▲图示 a-b 后关节面复位固定后，跟骨结节复位前后的侧位透视片；c 克氏针固定后的侧位透视片；d 跟骨轴向横截面示意图，显示克氏针跨距下关节固定；e 手术切口缝合后的临床照片。
▲图示采用所述经皮技术复位跟骨关节内移位骨折的示例：病例1（a-b）、病例2（c-d）、病例3（e-f）。
术后24小时内可采用加压包扎以防止血肿扩大，之后仅需对针道进行简单包扎即可。通常在术后6-8周取出克氏针，具体时间根据骨折粉碎程度和骨质量而定。跟骨为松质骨，愈合能力较强。术后无需石膏固定，患者术后第二天即可开始踝关节活动范围训练。对于骨质量较差的病例，仅需增加额外的克氏针以增强稳定性。
▲图示部分病例从术前到骨折愈合的系列X线片。
该技术的核心目的是使后关节面与距骨对齐，并恢复跟骨结节与跟骨其余部分的解剖关系。本技术具有多个优势：其一，该技术通过远小于跗骨窦入路的切口实现塌陷骨折块的抬起，切口仅需容纳止血钳进入即可；其二，跗骨窦入路需直视下将后关节面骨折块向距骨方向复位，而本技术以透视下关节面与距骨的对合情况作为复位满意的标志；其三，避免开放手术可将手术时间缩短至数分钟，患者可当日出院，是一种经济高效的治疗选择；其四，该技术利用塌陷骨折块与外侧壁之间的天然间隙进行操作，无需像传统舌状骨折块撬拨技术那样使用斯氏针或史氏针在骨内钻孔，从而降低了手法操作过程中结节二次骨折的风险；其五，避免了从结节后方进行操作可能导致的跟腱止点损伤；最后，若复位困难，该技术在距下关节水平创建的通道可进一步扩展为跗骨窦入路。
综上所述，跟骨关节面骨折经皮外侧血管钳复位技术是一种微创技术，利用简单的止血钳进行复位操作，适用于简单的跟骨关节面骨折，以及因开放性伤口、局部软组织条件不佳或骨折粉碎形态而无法进行开放复位的病例。
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