股骨转子间骨折（Intertrochanteric Femoral Fractures, ITFs）是老年人中常见的一种伤害，它不仅威胁患者的行动自由，还可能导致一系列并发症，增加病死率。抗旋型股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation, PFNA）作为一种治疗此类骨折的有效方法，已被广泛应用。同时，手术操作的精确性是至关重要的。
现在，“三指法”的加入，将进一步提升手术精度，缩短恢复时间，降低并发症风险。
在本文中，我们将探讨程千等人在其文献《Procedure for Femoral Intertrochanteric Fractures using the "Three-Finger Method" Assisted by Proximal Femoral Nail Antirotation》中报道的一种创新性手术技术：“三指法”辅助的近端股骨抗旋转钉治疗股骨转子间骨折。
背景介绍
股骨转子间骨折：指发生在股骨近端，即大转子与小转子之间的骨折，这个区域位于股骨颈和股骨干之间。这类骨折常见于老年人，尤其是那些存在骨质疏松症的患者。骨折可能由于直接跌倒到侧面或间接扭伤造成。治疗此类骨折的目标是恢复骨骼的解剖结构，减少并发症，以及让患者尽快恢复正常活动。
抗旋型股骨近端髓内钉：一种为治疗股骨近端骨折而设计的内固定装置。它是一种较新型的髓内钉，设计用来提供稳定的固定并减少骨折部位的旋转。
PFNA通过在近端部分有一个特别设计的防旋螺钉（或叶片）来抑制股骨头的旋转，提高稳定性。PFNA通常可以通过小切口进行植入，减少了手术对软组织的损伤。其设计考虑到生物力学原理，可以承载早期的重量并允许患者尽早进行部分负重。
“三指法”辅助PFNA治疗方法
"三指法"是一种在实施股骨转子间骨折患者的PFNA手术时采用的辅助技术。该技术涉及使用手术者的食指、中指和无名指来辅助确定手术切口和导针插入点，简化了手术流程，提高了操作的效率和便捷性。
在手术过程中，为了便于操作，需要将患者的髋部适当抬高，从而抵消股骨颈的天然倾斜角度。利用“三指法”，可以简化手术步骤，加快手术流程，并且提高操作的准确性。
在实际操作中，食指和中指并拢的宽度大约是3厘米，而食指、中指和无名指并拢的宽度大约是5厘米。由于股骨头-颈的平均长度为9.34厘米，而股骨颈的平均水平直径为3.63厘米，股骨颈存在平均15°至20°的天然倾斜角。
因此，考虑到软组织的厚度，髋垫的高度设置为5厘米，即三个手指并拢的高度，可以将股骨颈的倾斜角调整到15°至20°。这样，导针可以平行于手术台插入股骨颈，避免在手术过程中因针头调整不当、股骨头-颈部位松动或螺钉刀片固定不牢而产生的偏角问题。
在选择PFNA手术的入路时，可以采用简便的方法来确定切口位置。首先，将食指和中指紧密并拢，食指放置在髋骨的髂前上棘处，并沿股骨长轴向后直线移动至两指宽度的地方。这里，可沿股骨轴线方向作一个长度约为3厘米的纵向皮肤切口。在肥胖患者或股骨大转子区域有粉碎性骨折的情况下，由于大转子不容易直接触及，若以大转子为标记来确定切口位置，可能导致定位不准确，从而浪费时间，过度延长切口，加剧组织损伤，增加手术难度，不利于手术过程。
相对而言，使用食指和中指并拢来定位髂前上棘为切口位置则更为明确，切口小且精确，创伤较小，且位置合理。随着手术中髓腔的扩张和主钉的植入，由于切口选择得当，不会有皮肤阻碍，从而便于操作，提高了手术效率。这种方法特别适合初学者，因为它简单、实用，且易于记忆和执行，具有很好的临床推广价值。
在确定股骨大转子区域的钉入点时，同样可以用食指来精确定位，辅助导针的准确插入，从而避免因重复定位导致的不必要的组织损伤，缩短手术时间，并提升手术效率。
"三指法"的操作流程直接、简单，遵循“3-2-1”的记忆法则，大幅简化了手术步骤，缩短了手术时间，提升了手术的精准性和效率，是一种值得在临床上广泛应用的技术。
“三指法”辅助PFNA治疗股骨转子间骨折手术步骤
麻醉和体位
在进行股骨转子间骨折的手术治疗时，患者在接受硬膜外麻醉、腰椎麻醉或全麻后，被安置于牵引手术台上，确保骨盆保持水平。如下图所示，术侧臀部地区以及用于辅助定位的食指、中指和无名指并拢，其并拢高度大约在4至5厘米范围内。
随后，对预定的手术区域进行常规消毒处理，并覆盖上无菌手术巾。手术中使用C臂X线机进行骨折复位，确保骨折部位在X线透视下的前后位和侧位图像均得到满意的检查。
图：手术侧的髋部和使用的3根手指；3指高度约为4-5厘米。
来自《Procedure for Femoral Intertrochanteric Fractures using the "Three-Finger Method" Assisted by Proximal Femoral Nail Antirotation》（下同）
方法和曝光
在实现骨折的满意复位之后，采用两个手指来确定手术切口的精确位置（参照下图）。将食指和中指平行放置，使食指紧贴髂前上棘，然后沿着股骨的长轴向后垂直移动直至达到两指并拢的宽度。在此位置，作一个大约3厘米的纵向切口，顺序切开皮肤、皮下脂肪组织和阔筋膜张肌，接着通过钝性分离法分开肌肉组织，以便进一步手术操作。
图：用2根手指来确定切口位置；食指指示髂前上棘，沿股骨干纵轴垂直向后。在两个手指的宽度处做一个大约 3 厘米长的纵向切口。(A) 髂前上棘，(B) 大转子顶部。
插入和固定
接下来，使用单个手指来精确定位钉入点的具体位置（参照下图）。食指伸出并置于大转子顶端的内侧。选择的钉入点位于食指尖端前方，对应大转子前缘内侧的三分之一区域。
在此位置，先插入导针，随后使用骨髓钻开启髓腔。根据髓腔的直径，选择适宜大小的近端股骨髓内钉装置。在钉入导针后，通过C臂X线机对前、后和侧位图像进行详细观察，确保导针的正确位置。
图：用1根手指来确定插入点的位置。食指从切口伸出，置于大转子最高点内侧。插入点靠近食指前部，表示大转子前峰内侧1/3处；把针插在这里。
重建
基于导针的深度测量，选取合适长度的抗旋转刀片，并将其定位插入股骨颈部。确保刀片尖端处于距离股骨头下缘约0.5至1厘米的位置。随后，进行远端锁定，通过旋入一枚远端锁定螺钉以稳定髓内钉系统。手术接近尾声时，对手术区进行冲洗，清除血液和碎屑，然后依次缝合皮下组织和皮肤，完成整个手术过程。
术后处理
在手术后，为预防感染采用抗生素治疗，并使用低分子量肝素进行抗凝治疗。术后实施四肢的肌肉按摩，并积极鼓励患者进行一系列康复活动，包括踝关节的跖屈运动、背部肌肉的主动伸展运动、以及股四头肌的等长收缩锻炼。这些运动有助于减少肿胀，增进静脉血液回流，并预防深静脉血栓的形成。
术后第3天，安排复查X线以评估手术效果。在术后3至4周，患者可使用双拐站立，但不允许患肢承受体重。在术后6至8周，可开始让患肢进行部分负重活动。至12周时，患者可期望患肢恢复完全负重行走的能力。
案例分享
案例一
患者为女性，75岁，碰撞伤，右股骨转子间骨折，PFNA辅助“三指法”治疗。
图：(A) 右髋术前 X 线片。(B) 患者三指高位。（C）切口位置。(D) 右髋术后 X 线片。
案例二
患者为男性，77岁，跌倒损伤，左侧股骨粗隆间骨折，PFNA辅助“三指法”治疗。
图：(A) 骨盆术前 X 线片。(B) 患者三指高位。（C）切口位置。(D) 左髋术后 X 线片。
案例三
患者为男性，78岁，跌倒损伤，右侧股骨粗隆间骨折，PFNA辅助“三指法”治疗。
图：(A) 骨盆术前 X 线片。(B) 患者三指高位。（C）切口位置。(D) 右髋术后 X 线片。
“三指法”辅助PFNA优势
PFNA采用特制的螺旋形刀片设计。通过敲入操作方式，刀片较大的接触面积对股骨颈施加均匀压力，这有助于保护股骨头不受损害，并提升股骨颈的结构完整性，进而减少股骨头塌陷及坏死的风险。
装置的螺旋形刀片置入股骨颈后，固定不转动，确保骨锚通过充分的骨填充压力和锚定力紧密固定，减少松动可能性；这使得PFNA特别适合于骨质疏松或稳定性差的骨折患者，并促进其早期承重。
PFNA手术通过最小化手术创伤、实现稳定的骨折固定以及促进快速骨折愈合，有助于减轻患者的术后疼痛并降低疼痛的发生率。此外，由于老年患者一般活动量较低，股骨头受到的生物力学刺激减少，这也可能导致他们术后疼痛的减轻。尽管如此，这并不意味着完全没有疼痛反应的可能。
总结来讲，该研究通过对股骨转子间骨折患者进行最长达8年的随访期，对髋关节疼痛状况、功能恢复程度以及并发症的发生情况进行了系统观察和记录。结果表明，“三指法”在辅助PFNA治疗股骨转子间骨折的应用可有效简化手术流程，显著降低手术的复杂性，减少手术所需时间，并提升手术的总体效率。该方法并发症的发生率低，远期治疗效果良好，且操作简便，易于学习和掌握，因此具有在临床上广泛推广应用的潜力。
参考文献：
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