肘管综合征是上肢常见的神经压迫性疾病。当保守治疗无效时，临床常采用多种手术方式为尺神经减压，包括尺神经原位松解术与尺神经前置术，之前于2025年9月25日，本公众号曾报道顽固性肱骨内上髁炎的全关节镜下治疗，采用了仰卧位，在清理内上髁炎病灶同时，可以用同样的体位和入路，打开肘管，进行原位尺神经松解，但对于严重的尺神经炎，前置仍然是一种选择，主流的尺神经前置术式仍然以切开或者部分关节镜辅助为主的方式进行，要求对尺神经进行长节段显露，因此切口很长，创伤很大（见网络借图）。考虑到微创要求，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区肩肘外二科张川团队成功实施全关节镜下尺神经松解并皮下前置术，并于2025年3月在SCI收录期刊《Arthroscopy Techniques》报道了这一肘关节镜技术，为严重肘管综合征提供了新的微创手术方式。（杂志官网原文链接：https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(24)00400-6/fulltext）。本文将介绍这一肘关节镜技术操作的要点及其核心优势。
本文介绍，该术式采用内侧双入路进行尺神经松解，并额外建立前外侧入路作为临时神经牵引入路。此技术可实现尺神经的彻底松解与最大程度保护，同时避免切口、减少瘢痕形成、缓解术后疼痛、降低肘关节感染率及加快恢复速度。
网络借图（尺神经松解并前置）
一、技术操作要点分步解析
（一）适应证与术前规划
本关节镜技术适用于以下情况：肘管综合征复发且长期保守治疗无效；可于尺神经沟处皮下触及尺神经；存在严重尺神经压迫；超声检查证实尺神经形态改变。术前超声检查需排除尺神经不稳定或内侧肱三头肌弹响情况。对于仅需原位松解、无需前置移位的轻度尺神经炎患者，可采用关节镜下尺神经原位松解术治疗。
（二）患者体位与手术准备
采用全身麻醉或区域阻滞麻醉，患者取仰卧位，在患侧上臂近端尽可能靠近肢体根部处放置止血带。对手术肢体进行消毒、铺巾后，充气加压止血带。由助手将患侧上肢外展90°并外旋，置于手外科手术台上。在肘关节下方垫手术碗抬高肘关节，以优化关节镜及其他器械的置入角度。手术操作过程中，肘关节多保持半屈曲位（图1）。
图1 左侧肘关节病例：展示手术肢体体位与体表标记。患者取仰卧位，患侧上肢置于手术台上。术者立于手术侧肘关节尺侧，助手立于桡侧，将患者肢体维持在外展90°外旋位。肘关节轻度屈曲，下方放置手术碗支撑，以便于关节镜及其他器械置入。图中标记尺神经（虚线）、肱骨内上髁（ME）及2个入路（DP：远端入路；PP：近端入路），标记如笑脸。
（三）显露操作
止血带充气后，定位并标记肱骨内上髁及尺神经走行。在肱骨内上髁前方约1cm处，分别于其近端、远端2.5cm处标记2个关节镜入路切口，使用11号手术刀在标记处做浅表皮肤穿刺（图1）。
图2 左侧肘关节病例：使用鞘芯与交换棒钝性分离皮下软组织后，经近端入路（PP）置入30°关节镜头作为观察入路，经远端入路（DP）置入射频或刨刀作为工作入路。进一步分离深筋膜与浅层皮肤之间的皮下组织，扩大皮下操作空间。虚线所示为尺神经（ME：肱骨内上髁）。
（四）关节镜下尺神经松解与移位
分别经2个入路置入鞘芯与交换棒，分离皮下软组织。初步建立皮下操作空间后，经近端入路插入30°关节镜头作为观察通道，经远端入路插入4.0mm全半径刨刀或双极射频作为工作通道（图2）。手术全程可在2个入路间切换关节镜与刨刀或射频，以方便操作；刨刀刀头与射频刀头均需在直视下操作，避免损伤前臂内侧皮神经等浅表神经血管结构。进一步分离深筋膜与浅层皮肤之间的皮下组织，扩大操作空间。向近端分离软组织，切除肌间隔前方组织（图3）。
图3 左侧肘关节病例：（A）经近端入路观察，扩大皮下操作空间，切除皮下组织（ST）；（B）使用刨刀或射频切除覆盖旋前屈肌筋膜（FT）的组织；（C）向外侧、近端扩展皮下分离范围；（D）切除肌间隔（MIM）前方组织。手术全程可在2个入路间切换关节镜与刨刀或射频（RF），以方便操作；刨刀刀头与射频刀头均需在直视下操作（A：前方；D：远端；FPMF：旋前屈肌筋膜；L：外侧；M：内侧；Po：后方；Pr：近端）。
使用射频定位肱骨内上髁（图4A）。采用2.75mm直蓝钳从肱骨内上髁后下方切开肘管支持带，显露下方尺神经，并向近端松解至上臂内侧肌间隔水平（图4B-D）。
图4 左侧肘关节病例：（A）经近端入路观察，定位并显露肱骨内上髁；（B）用蓝钳从肱骨内上髁后下方切开肘管支持带；（C）显露下方尺神经（UN）；（D）沿尺神经向近端分离，显露并切除肌间隔（MIM）（A：前方；CTR：肘管支持带；D：远端；ME：肱骨内上髁；Po：后方；Pr：近端；RF：射频设备；UN：尺神经）。
切换2个入路：经远端入路观察，使用器械从肱骨内上髁及肱骨远端内侧缘显露并切除内侧肌间隔（图5A）；经近端入路观察，经远端入路插入射频，切除尺神经周围组织及妨碍尺神经移位的结构（如Struthers弓）（图5B）。随后，分离离尺神经近端段与神经床的连接（图5C、D）。切除覆盖尺神经的尺侧腕屈肌筋膜，向远端松解超过肱骨内上髁水平。尺神经松解全程需交替使用直蓝钳与射频进行分离操作，持续观察蓝钳头与射频刀头；射频需持续负压吸引，且刀头背向尺神经，以控制温度（图6）。
图5 左侧肘关节病例：（A）将关节镜切换至远端入路，经近端入路插入射频，清除肱骨内上髁及肱骨远端内侧缘残余的肌间隔（黄色虚线）；（B）将关节镜切换至近端入路，经远端入路插入射频，向近端切除Struthers弓（白色虚线）；（C）经近端入路观察，使用射频设备游离尺神经床（蓝色箭头所示为尺神经床）；（D）将关节镜切换至远端入路，游离尺神经近端段与周围组织及神经床的连接（A：前方；D：远端；L：外侧；M：内侧；ME：肱骨内上髁；Po：后方；Pr：近端；RF：射频设备；TR：肱三头肌；UN：尺神经）。
图6 左侧肘关节病例：（A）经近端入路观察，肱骨内上髁（ME）远端的尺神经（UN）段仍被尺侧腕屈肌筋膜覆盖（白色虚线）；（B）将关节镜切换至远端入路，经近端入路插入蓝钳，向远端切开尺侧腕屈肌筋膜（白色虚线）；（C）回到近端入路观察，可见经远端入路插入蓝钳后，尺侧腕屈肌筋膜已向远端充分切开，尺侧腕屈肌两头（红色箭头所示）显露；（D）经近端入路观察，分离离尺神经远端段与外侧神经组织床（A：前方；D：远端；L：外侧；M：内侧；P/Po：后方；Pr：近端；RF：射频；UN：尺神经）。
在肱骨内上髁外侧3cm处做一个0.5cm长的牵引入路。取一段从输液器上剪下的直径2mm、长20cm的橡胶管，插入后包裹新游离的尺神经近端段，将橡胶管两端从外侧牵引入路拉出（图7A、B）。轻柔牵拉橡胶管，将尺神经移位至预先建立的肱骨内上髁前外侧皮下空间（图7C）。游离尺神经远端段与神经床的连接，向远端切除尺神经前方的尺侧腕屈肌肱骨头部分筋膜，避免阻碍神经前置；保护支配尺侧腕屈肌尺骨头的尺神经运动支（图7D-G）。
通过牵拉橡胶管将尺神经向前外侧牵拉，在肱骨内上髁处做一小切口，经皮植入一枚2.9mm锚钉，经皮在植入切口周围穿出锚钉缝线（图8A、B）。打结锚钉缝线，将皮肤覆压固定于肱骨内上髁，防止神经回到原解剖位置发生半脱位（图8C）。为确认无新的压迫点或神经扭曲，经近端入路重新插入关节镜，检查尺神经新走行通道。取出2mm橡胶管，缝合所有3个入路切口（图8D）。
图7 左侧肘关节病例：（A）经近端入路观察，经远端入路插入2mm橡胶管；（B）用橡胶管包绕尺神经，在肱骨内上髁外侧3cm处做0.5cm长的外侧牵引入路，将橡胶管两端从该入路拉出；（C）轻柔牵拉橡胶管，将尺神经牵拉至预先建立的肱骨内上髁前外侧皮下通道；（D）显露并使用射频设备切除尺神经与神经床之间的残余连接组织（白色箭头所示），向外侧牵拉尺神经后，游离尺神经远端段与神经床的连接；（E）显露支配尺侧腕屈肌尺骨头的尺神经运动支（MB）；（F）向远端切除尺神经前方的尺侧腕屈肌肱骨头筋膜（MF）（红色箭头所示），避免阻碍神经移位；（G）轻柔牵拉橡胶管（白色箭头所示），显露并使用蓝钳（PN）或射频切除尺神经与神经床之间的残余连接组织（A：前方；D：远端；L：外侧；M：内侧；P/Pr：近端；Po：后方；RF：射频设备；RT：橡胶管；UN：尺神经）。
图8 左侧肘关节病例：（A）经近端入路观察，通过橡胶管向外侧牵拉尺神经，经外侧牵引入路插入一枚2.9mm双缝线锚钉，将其经皮植入肱骨内上髁；（B）经近端入路观察，经皮在植入切口周围穿出锚钉缝线（本病例使用穿刺抓钳，也可选择缝合针）；（C）打结锚钉缝线，将皮肤覆压固定于肱骨内上髁，防止神经回到原解剖位置发生半脱位（白色箭头所示为橡胶管；红色箭头所示为切口）；（D）检查尺神经新走行后，经远端入路取出2mm橡胶管，缝合所有入路切口（A：前方；D：远端；L：外侧；M：内侧；ME：肱骨内上髁；Po：后方；Pr：近端；RT：橡胶管；UN：尺神经）。
（五）术后康复方案
术后使用上肢悬吊带将肘关节固定于屈曲位4周，以保证休息。术后2周内禁止肘关节伸直，待软组织愈合、神经在新走行通道内稳定后再逐步恢复伸直活动。术后4周拆除锚钉缝线，术后2周可恢复轻度日常活动，术后6周内避免中度至重度体力劳动或体育活动。
二、总结
全关节镜下尺神经松解联合皮下前置术可用于重度肘管综合征患者的治疗。手术全程中，刨刀刀头与射频刀头均在直视下操作，可最大限度降低前臂内侧皮神经损伤风险。该技术为肘管综合征的治疗提供了安全有效的方法，该技术对术者的关节镜操作水平要求较高，学习曲线较陡峭。术者需全面掌握相关解剖知识，术前要排除尺神经解剖变异（如神经半脱位）。因此，在我院，所有患者术前均常规行尺神经动态超声检查，排除尺神经不稳定或内侧肱三头肌弹响病例；对于肘关节屈伸过程中尺神经相对于肱骨内上髁走行不确定的患者，建议采用开放手术治疗。
我们推荐将该关节镜技术作为中重度肘管综合征的首选治疗方案。综上，全关节镜下尺神经松解并皮下前置术是开放手术的可行替代方案，具有安全性高的特点，可实现尺神经的彻底松解与最大程度保护，同时减少手术瘢痕、缓解术后疼痛、缩短恢复时间。手术全程需在直视下操作尺神经，避免医源性损伤。
作者介绍
张 川
河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区肩肘外二科主任
副主任医师 硕士研究生导师
专业方向肩肘骨创伤、肩肘关节镜和关节置换
韩国Ewha大学肩肘外科专业国际访问学者，比利时鲁汶大学创伤骨科AOTrauma Fellow，巴黎Hartmann医院运动医学和关节镜访问学者，美国梅奥医学中心访问学者、华盛顿安德森骨科研究院访问学者
学会任职：
中国医疗保健交流促进会肩肘工作委员会委员
中国医师协会骨科分会肩肘外科工作委员会委员
中国医师协会运动医师分会健康科普专委会委员
中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员
中华医学会骨科分会青年委员会（YCOA）运动医疗分会委员
中国骨科菁英会运动医学专业委员
中国中医药研究促进会骨科微创专委会委员
中国研究型医院协会肩肘委员会委员
SICOT中国肩肘外科委员会委员
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