一，背景：肘部骨折的发生率日益上升，部分原因在于电动滑板车和自行车的广泛使用。年轻患者的高能量损伤与老年人的低能量骨质疏松性损伤，均对后续上肢功能产生深远影响，这凸显了实现关节面解剖复位与牢固固定的重要性。然而，由于肘部的神经血管分布密集，获得充分的关节显露十分困难。此外，肘关节由三个相互依赖的关节组成：肱尺关节、上尺桡关节和肱桡关节。与其他大关节不同，没有一种单一的主要入路能够提供完全的关节显露。因此，外科医生对现有显露方式的理解至关重要（表1）。本文旨在为外科医生提供一份关于现有肘部入路的指南与比较，为优化肘部显露的决策提供依据。这些显露方式按从外侧开始，环经肘部后方，最后止于肘前侧的顺序编排。这个“环”的顺序与创伤病例中这些入路的使用频率相对一致。
表1：肘关节骨折内固定术常用手术入路汇总表
二，肘关节外侧入路：Kaplan入路利用指总伸肌（EDC）与桡侧腕短伸肌之间的间隙。随后，在尺骨外侧副韧带（LUCL）前方、通过环状韧带切开肱桡关节囊。将前方关节囊向前方牵开，显露肱桡关节。LUCL在肱骨小头后半部分保持安全（图1）。相较于其常见对应入路Kocher间隙，该入路更靠前，且术中常与EDC劈开入路难以区分。向远端的解剖延伸受到"难以识别"的骨间后神经（PIN）限制，该神经距肱桡关节4-5厘米，比在Kocher间隙中略近。通过使用三维数字化仪，研究得出结论，在处理涉及桡骨头（RH）、肱骨小头或冠状突的创伤性肘部骨折时，与Kocher入路相比，Kaplan（或EDC劈开）入路在统计学和临床上可将显露面积提高400%至500%。在我们机构，Kaplan和EDC劈开入路是处理大多数肘外侧创伤性病变的首选入路，包括桡骨头骨折、肱骨小头剪切骨折以及肱骨起点处的韧带重建。与Kocher入路相比，Kaplan和EDC劈开入路能提供更佳的肱尺关节显露，尤其是在LUCL或桡骨头完整时。应避免在前方和内侧软组织结构周围使用任何尖锐器械，以分别保护正中神经和尺神经（UN）。
图1：Kaplan入路示意图，从桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙切开肘关节外侧关节囊。将关节囊前部与桡侧腕短伸肌一同牵开，显露肱桡关节。
通过从外侧髁上嵴剥离伸肌的近端起点，可从Kaplan或EDC劈开间隙实现扩展的外侧显露。虽然可能违反直觉，但将切口向近端进一步延伸，并使用Army-Navy拉钩或Hohmann拉钩将肌肉组织从肱骨前方抬起，可以增强关节的显露。Hoyt等人通过外侧手术脱位进一步扩展了这一显露，该方法通过外上髁截骨破坏LUCL，随后使用螺钉或钢丝修复。在尸体研究中，与鹰嘴截骨实现的48.9%和40.4%的面积显露相比，该入路显露了95.9%的肘关节前部和100%的肱骨小头。然而，外侧手术脱位很少需要，在大多数创伤病例中，无需松解LUCL即可获得足够的显露。
Kocher入路利用尺侧腕伸肌（ECU）与肘肌之间的间隙，在骨间后神经（PIN）和桡神经之间形成了一个神经间平面。前臂旋转直接影响PIN的安全区：旋前使PIN向远端移位，距肱桡关节平均距离为5.2厘米，且PIN与桡骨干的角度变为28°，更加平行。相反，前臂旋后使PIN与桡骨干的交叉角度变为47°，并将PIN拉近手术区域，距肱桡关节平均距离为3.3厘米。如果LUCL或桡骨头完整，通过此入路很难充分显露冠状突。
此外，肘肌入路可用于显露肱骨远端后外侧和冠状突。该间隙的建立是通过从肘肌在尺骨上的远端止点剥离，并横断其在ECU之间的肌间隙腱膜附着处。将肌瓣向近端掀起至鹰嘴尖和外侧上髁。至此，肱桡关节清晰可见，通过使桡骨头半脱位，可观察到肱尺关节。与Kocher入路相比，肘肌入路提供的关节显露面积显著增大。在尸体模型中，肘肌入路可显露桡骨头、冠状突和滑车的100%关节面，而Kocher入路仅限于显露桡骨头。
要点：外侧入路非常适合处理肱桡关节创伤。尽管Kaplan和EDC劈开入路向远端受PIN的限制比Kocher入路更多，但它们提供了更大的关节显露面积以及向近端延伸的选择。我们发现这在处理冠状突和桡骨头创伤时特别有用，例如在"恐怖三联征"损伤中，通过一个主要切口即可处理冠状突尖、桡骨头和LUCL。对于Monteggia骨折脱位，可通过预先存在的用于处理尺骨的后方切口采用肘肌入路，从而通过同一切口处理肱桡关节。在外侧入路操作中，随着前臂的移动，务必注意PIN及其与手术区域的解剖关系。
三，后侧入路：对于大多数涉及肱骨远端或尺骨近端的骨折，后方入路是标准选择。显露类型取决于对伸肘装置的处理方式。后方切口位于正中线，但通过掀起全层皮瓣可以进入内侧和外侧入路。当从后方进入肘关节时，尺神经（UN）是最值得注意的易损伤结构。对于常规的鹰嘴骨折或简单的Monteggia损伤模式，只需谨慎注意尺神经的邻近区域即可，无需广泛解剖。在更复杂的损伤模式中，如肱骨远端骨折或粉碎性Monteggia骨折，尺神经风险最高。由于创伤和软组织张力丧失，Osborne韧带水平的解剖结构常常发生扭曲，经验丰富的肘关节专科医师常规倾向于在Osborne韧带近端、内侧肌间隔后方（易于触及）识别尺神经（个人交流）。用血管环或Penrose引流条保护神经，以便轻柔操作并尽量减少器械钳夹损伤。尺神经前移可为内侧操作提供更安全的通路。神经的最终放置位置存在争议，需要进一步研究。
肱三头肌旁入路通过在肱三头肌周围建立内侧和外侧窗口，保持伸肘装置的连续性。牵开肱三头肌可显露干骺端柱和有限的关节面。因此，此入路常用于髁上骨折类型或简单的轻微移位关节内骨折。对于这些肱骨远端骨折，除非患者肌肉非常发达，双钢板固定通常不受此入路阻碍。在伸肘装置完整的情况下，肱三头肌的自然张力会导致骨折端分离。过度牵拉肱三头肌会加剧这种变形力，但可以通过在远端骨折块使用克氏针（1.6毫米）操纵杆或锐性持骨钳复位来对抗。外科医生必须注意避免在肘关节伸直位置无意中进行固定，导致肱骨远端自然的前弓丢失。
肱三头肌劈开入路同样保持伸肘装置的连续性。将肱三头肌纵向劈开至其在鹰嘴的附着点，然后从肱骨后方向内侧和外侧掀起，以显露关节后方。劈开向近端受限，因为桡神经横跨肱骨干后远端，而向远端若要改善显露则需要完全松解整个肱三头肌止点。因此，在创伤情况下其用途有限，因为直接的关节显露不理想，仅能提供35%的关节面显露。尽管有文献报道在某些骨折情况下有用，但我们在机构中很少使用此入路。
肱三头肌腱舌形瓣（FT）翻转是一种以远端为基底的V形肱三头肌腱膜掀起方式。内侧和外侧的腱性纤维保持连续，而中线部位的一束纤维从其鹰嘴附着处切断，并向近端牵开以显露关节后方[22]（图2）。然而，与肱三头肌旁和劈开入路非常相似，包括滑车和肱骨小头在内的前方关节面仍然隐藏。可通过掀起内侧和外侧副韧带使关节向内侧脱位来扩大显露，将关节显露面积从36%增加到85%。对于某些关节内肱骨远端骨折，单纯使用肱三头肌腱舌形瓣切除可能获得满意的显露，其额外优点是如果无法固定，可以更容易地转换为全肘关节置换术。
图2：术中照片显示肱三头肌劈开及腱膜舌形瓣掀起后，清晰显露干骺端粉碎区与关节面
（图中标注：D=远端，FT=腱膜舌形瓣，L=外侧，M=内侧，P=近端，*=鹰嘴）
此外，O'Driscoll描述了肱三头肌翻转肘肌蒂（TRAP）入路，该入路结合了外侧的改良Kocher入路和内侧的肱三头肌翻转。肘肌从其与尺侧腕伸肌（ECU）之间的肌间隔远端掀起，并从尺骨上骨膜下掀起。在内侧，肱三头肌沿着尺侧腕屈肌（FCU）的边缘从其尺骨附着处翻转。当肱三头肌的掀起平面与肘肌的掀起平面相遇时，两者可一起向近端牵开，显露肱骨远端关节内部分。保留肘肌可作为肘关节的动态稳定器。然而，由于显露不如鹰嘴截骨术，尤其是在滑车区域，粉碎性关节内骨折的复位可能需要间接进行，以完整的尺骨和桡骨头作为引导。
传统上，鹰嘴截骨术是处理粉碎性肱骨远端骨折时牵开伸肘装置的首选方法。尺骨近端的顶点向远端的"V"形截骨增加了截骨愈合的面积，并有助于截骨固定时的解剖复位。如果同时存在鹰嘴骨折，则可通过骨折端直接牵开肱三头肌。截骨后，肱三头肌沿着髁上嵴向近侧翻转。翻转一半至三分之二的鹰嘴，"揭开"了肱骨远端的关节面顶盖，提供了更大的关节显露面积（图3）。比较其他后方入路的解剖学研究已证明鹰嘴截骨术具有优越性，尽管其关节面显露仍仅限于约57%。鹰嘴截骨术因增加了骨愈合部位、需要额外内植物以及转换为全肘关节置换更困难，而使恢复复杂化。虽然显露面积几乎是肱三头肌腱舌形瓣翻转的两倍，但Weber等人发现，与接受舌形瓣显露治疗的患者相比，接受鹰嘴截骨术治疗的患者术中失血量明显更高，术后活动范围更差。
图3：为治疗粉碎性肱骨远端骨折而实施的典型"V"形鹰嘴截骨术
A：截骨后将肱三头肌腱与近端鹰嘴一起翻开，可见明显的干骺端及关节面粉碎性骨折
B：通过充分的直接视野显露所有主要骨折块，实现了解剖复位
对于伴有前方冠状面关节骨折和干骺端粉碎的更复杂损伤模式，可能需要进一步的扩大显露。我们最近描述并通过从其起点松解外侧副韧带复合体，然后通过内侧铰链显露关节，实现了360°关节面显露。骨折固定后，通过骨隧道或外侧钢板将外侧副韧带复合体连同伸肌-旋后肌筋膜一起修复回其起点。该技术提供了整个关节面的显露，并保留用于最复杂的肱骨远端骨折类型（图4）。理论上的风险包括软组织剥离导致的骨坏死和肘外侧不稳。
图4：为处理肱骨远端骨折冠状面关节损伤而进行的鹰嘴截骨联合外侧副韧带松解术
A：鹰嘴截骨后，用粗缝线标记并翻开外侧副韧带复合体，显露肱骨小头冠状面剪切骨折（CS），可见冠状面骨折块明显向上移位及滑车区显著塌陷。
B：在直视下对前侧关节面进行初步复位。
C：最终实现解剖复位，并采用外侧柱钢板辅以后外侧钢板固定，以增强冠状面剪切骨折块的旋转稳定性。
要点：在固定肱骨远端骨折时，我们对关节面的显露采用逐步升级的方法，软组织破坏的程度与骨折的复杂性相称。较简单的AO分型A型和B型骨折，可通过保持伸肘装置完整的肱三头肌旁入路进行充分固定。对于大多数肱骨远端骨折，鹰嘴截骨术是骨科医生可靠的方法。然而，对于有明显前方关节剪切成分的骨折，外侧松解已被证明对于改善关节通路至关重要。通过优化肱骨远端显露，我们已成功挽救了一些历来被视为全肘关节置换术适应证的骨折类型。
四，内侧入路：在创伤情况下，内侧入路是处理冠状突和内侧副韧带（MCL）的理想选择，例如在"恐怖三联征"或后内侧内翻不稳定损伤中。最靠前的一个内侧入路是Hotchkiss "over-the-top"入路。该入路最初用于松解挛缩，但也被应用于前内侧冠状突的固定。在从近端内侧肌间隔游离尺神经后，将旋前-屈肌群总起点沿内侧柱从肌间隔上掀起，显露前方关节囊（图5）。近端，前臂内侧皮神经位于肌间隔前方，其分支可能干扰浅层解剖。向远端的延伸受到正中神经的限制，因为它横跨肘关节前侧支配旋前圆肌（PT）。
图5：Hotchkiss入路深层显露示意图：在尺侧腕屈肌肱骨头（hFCU）与桡侧腕屈肌或掌长肌之间劈开旋前屈肌群（FPM）。尺神经（UN）于后方得到保护。沿旋前屈肌群起点纤维向远端解剖，并将其连同前方关节囊一起向侧方牵开，显露肱骨远端前部（ADH）。
肘关节内侧扩大入路（EMEA）允许Hotchkiss入路向远端延伸。EMEA在旋前屈肌群与尺侧腕屈肌（FCU）之间更靠后的位置劈开内侧肌群起点，遵循正中神经与尺神经之间的神经间平面。在 sublime结节 处，将指浅屈肌起点从前方MCL上掀起，显露旋前圆肌的尺骨头。将旋前圆肌尺骨头向桡侧牵开，尺侧腕屈肌（FCU）向后侧牵开（图6）。在被尺动脉返支限制之前，EMEA向远端显露的尺骨长度增加了近4厘米。或者，在略靠后于EMEA的位置，可采用尺侧腕屈肌（FCU）劈开入路，在FCU的尺骨头与肱骨头之间进行。将FCU的前部及旋前屈肌群从冠状突上掀起并向前牵开。确定此间隙时，尺神经在此水平潜入FCU两头之间，并由FCU的尺骨头保护于后方。尽管EMEA和FCU劈开入路显露的内侧尺骨面积相似，但FCU劈开入路对尺神经第一运动支造成医源性损伤的风险更高，因为它限制了向远端的显露。
图6：肘关节内侧扩大入路（EMEA）完全显露后的照片及示意图
（图中标注：BT=肱肌肌腱，FPM=旋前屈肌群，HHFCU=尺侧腕屈肌肱骨头，MCL=内侧副韧带，ME=内上髁，TH=肱骨滑车）
然而，这些基于前方的内侧间隙的一个缺点是难以到达切口和手术间隙后方的尺骨，而这在处理粉碎性或基底部冠状突骨折或解决并存的不稳定问题时常常是需要的。在Hotchkiss入路中，完全无法触及MCL的后束，而在Huh等人检验的标本中，仅有15%能显露前束MCL。相反，EMEA或FCU劈开入路的优势在于可以同时处理冠状突和肱骨远端，但仅能显露约15% 的总关节面积[33]。这些内侧入路通常需要将肱肌和前方神经血管结构作为一个整体软组织单元进行牵开。可以将一个大的钝头Hohmann拉钩锚定在外侧髁上嵴，轻柔地牵开前方软组织，以显露前方关节和冠状突。尽管Hotchkiss over-the-top、EMEA和FCU劈开入路可用于创伤病例，我们更倾向于按照广泛描述的那样，将这些入路用于创伤后挛缩松解。
Taylor-Scham入路提出从一个更靠后的切口进入肘关节内侧。解剖直达鹰嘴后方，然后将所有内侧肌群起点进行骨膜下剥离。将旋前屈肌群起点从尺骨上掀起，继续向前方和近端解剖，直至显露前方的冠状突和sublime结节[34]。这提供了大面积尺骨近端的显露，但代价是大量的软组织剥离。同时也可显露MCL的横束和后束，如果存在残余的后内侧不稳定，可能需要修复这些结构[14]（图7）。在我们的实践中，因其简单易行且显露优越，该入路是我们处理肘关节内侧问题的"主力"入路。Taylor-Scham入路可显露包括冠状突基底在内的尺骨近端，并在需要重建时能方便地处理MCL。
图7：Taylor-Scham入路
A：示意图显示牵开旋前屈肌群后，清晰显露骨折的冠状突及侧副韧带复合体。A-MCL指示内侧副韧带前束，P-MCL指示内侧副韧带后束（已断裂）。
B：术中显露冠状突前内侧面（AMCF）。FCU为尺侧腕屈肌（含尺神经），OT为鹰嘴尖，P-MCL为已断裂的内侧副韧带后束。
要点：选择内侧显露应偏前还是偏后，取决于固定的目标。Hotchkiss入路能很好地显露冠状突前部，但缺乏有效处理任何并存的MCL不稳定问题的能力。相反，EMEA、FCU劈开和Taylor-Scham入路能更全面地显露冠状突基底和尺骨近端（包括sublime结节和MCL），但代价是对冠状突尖的显露较差。在我们的实践中，我们更倾向于Taylor-Scham入路，因为有临床意义的冠状突骨折往往位于基底部，并且更可能需要仔细评估MCL的完整性。
五：前方入路：由于横跨关节的神经血管结构密集且呈树状分支，肘关节前方入路的应用受到显著限制。特别是正中神经、肱动脉及其分支，必须在术中识别并加以保护。在适当的临床情况下，例如孤立的桡骨头或冠状突骨折，前方入路可实现最佳显露。然而，在我们的实践中，由于对这些入路相对不熟悉及其固有的危险性，且并未显著提升固定的便捷性，因此很少采用。
Henry入路利用前臂近端的前外侧窗，在肱肌与肱桡肌之间分离。必须结扎肱动脉发向肱桡肌的分支，同时保护桡神经并向侧方牵开。正中神经和肱动脉则受到保护，向内侧牵开（图8）。随后切开前方关节囊和环状韧带，显露肱桡关节。与存在前方盲区的Kocher入路相比，这种显露肱桡关节的方法能增加桡骨头前方的显露面积。对Henry入路和Kocher入路显露桡骨头的三维CT分析显示，前侧入路的盲区更大（132°），而后外侧入路的盲区为112°，两者盲区几乎呈互补关系。Henry入路也可用于固定孤立的冠状面肱骨小头剪切骨折，便于由前向后置入螺钉。相反，外侧入路或关节镜入路则允许由后向前置入螺钉。
图8：本例前外侧入路用于处理需要切除的巨大创伤后前方异位骨化。
前内侧入路可用于单独显露冠状突。该间隙的建立是通过将肱二头肌向外侧牵开，同时将旋前圆肌、正中神经和肱动脉向内侧牵开。深层则沿肌纤维方向劈开肱肌，以显露前方关节囊和冠状突[。当使用正中神经与肱动脉之间的间隙时，可以显露100%的冠状突、前内侧面及sublime结节。然而，这两种前内侧入路均无法进行扩大显露，因此其适应证仅限于孤立的冠状突骨折。
要点：前方入路的适应证仅限于少数特定的骨折类型。我们对于使用此类入路进行冠状突或桡骨头固定缺乏经验，因为其他入路能以更低的风险提供满意的显露。前方入路已成功用于切除大的创伤后异位骨化和肿瘤，特别是在正中神经和桡神经存在风险的病例中。
六，关节镜辅助入路：关节镜也可作为辅助手段用于肘部骨折的固定。具体而言，关节镜固定适用于简单的冠状突、桡骨头以及冠状面肱骨小头和滑车骨折。由于固定依赖于空心加压螺钉，粉碎性骨折通常是关节镜固定的禁忌证。然而，对于这些经过选择的简单骨折，微创入路在确保复位关节面直视化、减少软组织和侧副韧带损伤以及允许早期活动方面具有优势。在创伤情况下，我们建议至少等待36小时再进行手术干预，以使骨面完成凝血。否则，新鲜骨折遇到的骨面渗血若不用较高的关节镜泵压则难以控制，而高泵压会导致明显的肿胀。在我们的实践中，患者取仰卧位，使用McConnell上肢定位器，由于肘关节本身容积小，泵压维持在25毫米汞柱以下。此外，建立入路时尺神经存在风险。当尺神经因骨折血肿而移位或难以触及触时，关节镜可能为禁忌（图9）。肘关节镜在基础状态下已属困难，但通过充分的练习和对安全入路的了解，熟练掌握关节镜技术可以开启肘部创伤治疗的新维度。
图9：仰卧位关节镜体位与体表标记示意图
患者取仰卧位，上肢以McConnell体位固定器妥善固定，并使用无菌止血带。体表标记说明：M=内上髁，U=尺神经走行，P=后方入路，R=桡骨头，C=移位的肱骨小头骨折块
冠状突骨折适合进行关节镜辅助下的螺钉或缝线固定。建立前外侧观察入路后，可以最优地放置前内侧工作入路。置入用于穿螺钉或缝线的导针，使其从尺骨的皮下缘进入，从冠状突骨折面穿出。使用小型钻孔导向器（例如为距骨设计的导向器）可能有助于确认导针轨迹。然后在直接关节镜视野下和透视下确认复位情况和导针位置。随后可沿导针置入空心螺钉，并可同时用缝线加强固定。
桡骨头也可能适合关节镜干预。首先建立后外侧观察入路，然后是外侧"软点"工作入路。前方的骨折块需要建立前内侧观察入路。桡骨头骨折后，游离体可能脱入鹰嘴窝，可从外侧"软点"入路观察。然后可以通过从前外侧入路沿导针置入空心螺钉来实现骨折固定。然而，我们发现关节镜干预治疗孤立桡骨头骨折的适应证很少，因为许多此类骨折无需手术，而更复杂的骨折则需要开放复位。
肱骨小头冠状面剪切骨折或许是关节镜辅助治疗的最佳适应证。在建立入路前，可尝试闭合复位：伸肘关节，骨折块通常可自然复位。如果骨折块复位，应以由后向前、由近及远的陡峭角度置入临时克氏针，以防止屈肘时骨折块移位。建立标准的前内侧、前外侧和后外侧入路。当需要关节镜下复位时，在透视引导下建立额外的近端前外侧入路，以确保套管针位于移位骨折块的近端。套管针或骨剥可作为复位工具，将肱骨小头剪切骨折块向远端撬拨复位。可能需要后方肱桡关节"软点"入路来进行彻底的骨折清创和准备。该入路也可用于插入皮肤拉钩，帮助抓取和复位骨折块。然后在直接透视和关节镜视野下，沿垂直于骨折面的导针，由后向前置入空心螺钉（图10）。肱骨小头骨软骨剪切骨折同样适用于此固定技术，只是改用经骨缝线而非空心螺钉。类似的方法也可用于滑车骨折。
图10：关节镜下肱骨小头复位过程影像
A：术前侧位X线片显示移位的肱骨小头冠状面剪切骨折。
B：术中侧位X线片显示使用骨剥（freer）辅助复位。
C：术中侧位X线片显示沿导针将螺钉置入复位后的肱骨小头。
D：关节镜下见骨剥（freer）辅助复位过程。
E：关节镜下见通过刨削器清理骨折血肿。
F：关节镜下见导针穿过复位后的肱骨小头，以便将最长的螺钉置入软骨下骨。
（图中标注：C=肱骨小头，CS=肱骨小头剪切骨折块，RH=桡骨头）
要点：关节镜入路为简单的关节内骨折类型提供了一种微创替代方案（表2）。与开放手术所需的扩大入路相比，熟练的关节镜医生能够以更小的损伤实现对冠状面剪切骨折的解剖复位和固定。然而，这些技术最大的局限性往往是与不常用的肘关节镜适应证相关的高学习曲线。未来的研究若能评估接受开放或关节镜治疗患者的结局将大有裨益，因为迄今为止，比较性数据仍然有限。
表2：肘部骨折关节镜辅助治疗入路要点总结
七，总结：肘关节创伤性损伤会对其活动范围产生严重影响，进而影响日常生活活动。肘关节复杂的骨性结构、软组织及神经血管解剖，使得手术入路更具挑战性。大多数肘关节创伤可通过外侧和后侧入路的变化来处理，而内侧入路通常保留用于冠状突骨折和MCL重建。大多数肘关节入路仅能提供到达关节特定部分的小窗口。因此，处理更复杂的损伤类型（如复杂性"恐怖三联征"或Monteggia骨折脱位）时，需要联合使用多个入路。对于技术娴熟的关节镜医生，可通过微创固定处理较简单的骨折类型。总之，全面掌握安全进入肘关节的入路知识，可以弥补缺乏通用入路的不足，并使外科医生能够实现最佳的骨折固定。
文献来源：Hausman MR, Kator JL, Kim JM. Surgical Approaches to the Elbow in Fixation of Traumatic Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2026 Mar 1;34(5):e676-e688. doi: 10.5435/JAAOS-D-24-01292. Epub 2025 Oct 31. PMID: 41202198.
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