胸椎黄韧带骨化症(TOLF)是胸椎管狭窄症常见的病因,是高风险脊柱手术,每次做这种手术都如履薄冰。如何不损伤脊髓,如何避免术后截瘫,是每一个术者需要考虑的问题。在此推荐一种较安全的胸椎黄韧带骨化切除技术--【分区椎板切除技术】,分为解剖、手术细节、技术优势、病例分享几个方面介绍。
1、解剖结构

正常胸椎黄韧带上方附着于上位椎板内面的下2/3,下方附着于下位椎板的上缘。胸椎黄韧带骨化典型表现为两侧椎板前缘呈V字形突入椎管内,双侧骨化块可形成融合或与椎板及关节囊融合,严重时使椎管呈三叶草状或窄菱形。也可以表现为单侧骨化,较大的单侧骨化可向一侧压迫脊髓。

上图:这是采用Mimics 软件重建某个患者胸椎( T9 ~ T12 )黄韧带骨化灶的三维可视化数字模型,从椎板内侧观,可见骨化黄韧带与椎弓根的关系,一般来讲从上位椎弓根上缘到下位椎弓根中部,可完全覆盖骨化灶。每次术前都需要仔细阅片,评估不同骨化灶的位置。
2、分区和手术细节
如下图所示,1)安全区:从上位椎弓根上缘、下位椎弓根中部分别做一开槽,此处没有骨化,开槽非常安全,显露出骨化黄韧带上下缘及硬膜囊外缘。2)过渡区:根据硬膜囊边缘做侧面开槽,可用磨钻或超声骨刀柱状头,约3mm宽,到深层皮质处可用超声骨刀切割头切开,此时中央椎板和骨化灶完全游离、漂浮。3)危险区:钳子提起,从尾端向头端分离硬膜和骨化灶,必要时使用尖刀切除骨化的硬膜。




3、手术优势
1)可以清晰辨别硬膜边缘、骨化灶位置,做到心中有数,下刀不慌;
2)手术步骤清晰,切除范围易掌握、可复制,适合刚开展该技术的医生采用;
3)对于椎管侵占率高的高难度患者,这一技术可最大程度减少术中脊髓损伤风险。
4、典型病例
昨日完成的一例胸椎黄韧带骨化症,椎管侵占率约80%,术中采用上述的分区椎板切除技术,完整切除骨化黄韧带和部分骨化硬膜,蛛网膜保持完整。
这个病例最有趣的是神经电生理检测术前没有体感诱发电位,减压完成后20分钟,正在缝合时已经出现体感诱发电位,术后即刻患者活动略好于术前,这时候紧张的心情瞬间就轻松了。






总之,选择合适的手术技术,可以轻松掌握,可以事半功倍,可以化腐朽为神奇,变崎岖为坦途。
愿每次手术都平安顺利。

参考文献
[1]Pan Q,Zhu Y,Zhang Z,et al.Novel therapeutic strategy in the treatment of ossification of the ligamentum flavum associated with dural ossification[J].Eur Spine J,2023.
[2]张振辉,王庆德,王仲伟,et al.超声骨刀辅助下分区式椎板切除术治疗重度胸椎黄韧带骨化症[J].中华外科杂志,2021,59(11):940-946.
[3]毛克政,王庆德,梅伟,郭乔阁,刘沛霖,康永生,姜文涛,王仲伟,苏锴,张振辉.三维可视化技术在胸椎黄韧带骨化症手术治疗中的应用[J].中华解剖与临床杂志,2020,25(1):55-60.
[4]王庆德,梅伟,张振辉,毛克政,姜文涛,李格,牛军杰.分区椎板切除治疗胸椎黄韧带骨化症[J].中华骨科杂志,2018,38(13):778-786.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2018.13.002.
-END-









