胸椎黄韧带骨化症（TOLF）是胸椎管狭窄症常见的病因，是高风险脊柱手术，每次做这种手术都如履薄冰。如何不损伤脊髓，如何避免术后截瘫，是每一个术者需要考虑的问题。在此推荐一种较安全的胸椎黄韧带骨化切除技术--【分区椎板切除技术】，分为解剖、手术细节、技术优势、病例分享几个方面介绍。
1、解剖结构
正常胸椎黄韧带上方附着于上位椎板内面的下2/3，下方附着于下位椎板的上缘。胸椎黄韧带骨化典型表现为两侧椎板前缘呈V字形突入椎管内，双侧骨化块可形成融合或与椎板及关节囊融合，严重时使椎管呈三叶草状或窄菱形。也可以表现为单侧骨化，较大的单侧骨化可向一侧压迫脊髓。
上图：这是采用Mimics 软件重建某个患者胸椎( T9 ~ T12 )黄韧带骨化灶的三维可视化数字模型，从椎板内侧观，可见骨化黄韧带与椎弓根的关系，一般来讲从上位椎弓根上缘到下位椎弓根中部，可完全覆盖骨化灶。每次术前都需要仔细阅片，评估不同骨化灶的位置。
2、分区和手术细节
如下图所示，1）安全区：从上位椎弓根上缘、下位椎弓根中部分别做一开槽，此处没有骨化，开槽非常安全，显露出骨化黄韧带上下缘及硬膜囊外缘。2）过渡区：根据硬膜囊边缘做侧面开槽，可用磨钻或超声骨刀柱状头，约3mm宽，到深层皮质处可用超声骨刀切割头切开，此时中央椎板和骨化灶完全游离、漂浮。3）危险区：钳子提起，从尾端向头端分离硬膜和骨化灶，必要时使用尖刀切除骨化的硬膜。
3、手术优势
1）可以清晰辨别硬膜边缘、骨化灶位置，做到心中有数，下刀不慌；
2）手术步骤清晰，切除范围易掌握、可复制，适合刚开展该技术的医生采用；
3）对于椎管侵占率高的高难度患者，这一技术可最大程度减少术中脊髓损伤风险。
4、典型病例
昨日完成的一例胸椎黄韧带骨化症，椎管侵占率约80%，术中采用上述的分区椎板切除技术，完整切除骨化黄韧带和部分骨化硬膜，蛛网膜保持完整。
这个病例最有趣的是神经电生理检测术前没有体感诱发电位，减压完成后20分钟，正在缝合时已经出现体感诱发电位，术后即刻患者活动略好于术前，这时候紧张的心情瞬间就轻松了。
总之，选择合适的手术技术，可以轻松掌握，可以事半功倍，可以化腐朽为神奇，变崎岖为坦途。
愿每次手术都平安顺利。
参考文献
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