智齿(第三磨牙)的处置是口腔科日常工作中决策难度最大、争议最多的环节之一。2026年4月,由国内多家院校口腔颌面外科及牙槽外科专家共同制定的《第三磨牙健康管理中国专家共识》(英文版)在《国际口腔科学杂志》上正式发表。
图1 共识截图
共识整合了当前最高质量的循证医学证据,回答了有关智齿处理的一系列关键临床问题。
本文以问答形式提炼共识中最具实际应用价值的内容,按临床诊疗逻辑分为18个问题,供临床一线医师快速查阅和应用。
问题1:智齿发育过程是怎样的?何时可在影像上观察到牙胚?
A
下颌智齿牙胚约5-6岁形成,7-9岁开始钙化,12岁牙冠完成,19-20岁牙根基本发育完成,完全萌出常延迟至24岁。上颌发育略早于下颌,女性略早于男性。了解这一发育时间线,有助于在正畸治疗中预判智齿对牙列的远期影响,选择恰当的干预时机。
问题2:智齿阻生发生率有多高?最常见哪种类型?
A
国内17-22岁人群下颌阻生率70.3%,近中倾斜占58.5%。女性阻生率约为男性1.16-1.5倍,随年龄增长垂直阻生比例上升。这一流行病学数据提示,在青少年后期进行智齿筛查具有重要的预防意义。
问题3:评估智齿需要做哪些影像学检查?锥形束计算机体层摄影(CBCT)什么时候必须做?
A
曲面断层片为首选筛查手段。当怀疑牙根与下颌管关系密切、需明确与上颌窦关系、计划数字化手术或邻近有占位时,必须加做CBCT。CBCT提供的三维信息是制定高风险管理方案不可或缺的依据,可精确显示牙根与神经管的颊舌向位置关系、根尖与窦底的间距,以及邻牙牙根的吸收程度。
问题4:临床上常用哪些分类方法来描述阻生智齿?
A
Winter分类按长轴方向指导脱位方向。Pell & Gregory分类按垂直向深度分A、B、C类,按水平向空间分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类,用于预判手术难度。深度位于邻牙根尖1/3以下者增补为D类。这一补充分类能更精准地反映手术复杂程度,有助于术前与患者沟通手术风险。
问题5:上颌阻生智齿分类有何特殊性?
A
颊腭向位置决定手术入路选择。国内学者分为颊侧位、中央位、腭侧位。中央位及腭侧位从腭侧入路创伤更小。术前通过CBCT准确判断冠部的颊腭向位置,是选择最佳手术入路的关键。
问题6:阻生智齿对邻牙会造成哪些具体损害?
A
约19.5%病例伴邻牙远中龋坏;形成菌斑滞留区导致邻牙远中牙周破坏;近中或水平阻生可致邻牙牙根外吸收。
问题7:除了损伤邻牙,阻生智齿还可能引发哪些颌面部急重症?
A
阻生智齿是颌面部间隙感染最常见的牙源性病因,占比高达50%-70%。可进展为多间隙感染或路德维希咽峡炎。约6%慢性冠周炎致颌骨骨髓炎,约5%伴发牙源性囊肿或肿瘤。
问题8:阻生智齿与颞下颌关节紊乱病(TMD)有关系吗?
A
可通过偏侧咀嚼、冠周炎致咀嚼肌痉挛等机制诱发或加重TMD。临床上由智齿引发的关节区疼痛和开口受限有时会被误诊为原发性TMD,需仔细进行鉴别诊断,避免延误治疗。
问题9:哪些情况下智齿必须拔除?
A
共识将拔除指征分为明确病理指征和预防性拔除指征两类,总结如下表:
表1. 第三磨牙拔除的核心临床指征
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指征类别 |
具体临床表现或情况 |
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明确病理指征 |
反复发作的冠周炎或由此引发的间隙感染;智齿本身或导致邻牙的不可逆龋坏、牙髓炎、根尖周病;导致第二磨牙远中牙槽骨重度吸收或牙根外吸收;伴发牙源性囊肿或肿瘤;导致食物嵌塞或咬合干扰;位于正颌外科截骨线上;放疗、化疗或免疫治疗前的病灶清除;计划妊娠前评估存在深牙周盲袋和高冠周炎风险者。 |
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预防性拔除指征 |
部分萌出的近中或水平阻生,存在软组织盲袋;尚未萌出的软组织阻生;完全骨埋伏但邻牙远中牙槽骨缺如达智齿牙冠水平,或邻牙牙根已有轻度外吸收征象。 |
问题10:哪些智齿可以考虑不拔,长期观察?
A
对于年龄超过35岁、完全骨埋伏、无任何临床症状、影像学检查未见邻牙骨质破坏或牙根吸收、且与下颌管关系紧密手术风险极高的智齿,可建议患者选择定期影像学随访观察,而非强行手术。此决策必须在病历中详细记录,并与患者充分沟通手术风险与观察风险的利弊权衡。
问题11:智齿牙胚期拔除有什么特点?
A
18岁以下、牙根未发育完成者为牙胚期。此期拔除的优势在于创伤小、愈合快,对于已通过影像学判断为有害牙胚者,应定期监测并在出现不良趋势时及时干预。但需注意患者配合度。
问题12:拔智齿术前需要做哪些特殊准备?
A
曲面断层片必备,高风险加CBCT。血常规及凝血必查。术前30-60分钟预防性抗生素同时口服非甾体抗炎药实施超前镇痛。准备微动力或超声骨刀和冲洗用无菌生理盐水。
问题13:下颌阻生智齿麻醉怎么打?利多卡因和阿替卡因怎么选?
A
下颌智齿周围骨质致密,颊舌侧骨板厚,且有内外斜嵴阻隔,故下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉为常规首选。阿替卡因(含肾上腺素)因其强渗透性,亦可用于下颌智齿区域的多点浸润麻醉,但需保证足够的注射容量和注射位点。对于上颌智齿,因骨质疏松、皮质骨薄、血供丰富,阿替卡因局部浸润麻醉即可获得满意效果,即使高位深部阻生,药物的弥散范围也足以覆盖手术区域,阻滞麻醉并非必需。
问题14:微创拔除阻生智齿的核心原则是什么?切口怎么设计?
A
“少去骨、多分牙、保邻牙、护神经”是微创手术原则。切口设计:A类阻生可采用单纯的磨牙后垫切口;B类需将切口向前延伸至第一或第二磨牙颊侧龈沟;C类及D类深部阻生需在磨牙后垫切口基础上,于近中做垂直附加切口形成角形瓣,以充分暴露术野。
问题15:有哪些针对高风险阻生智齿的特色微创术式?
A
先取根法:适用于紧抵邻牙根及下颌管的C/D类近中水平阻生。60度角截断,先取根再取冠。上颌窦底黏膜下入路:突入上颌窦者于窦黏膜下分块取牙,防穿孔。正畸牵引辅助拔除:先牵引牙根离开神经管再手术。截冠术:神经损伤风险极高时仅去冠留根,平面在髓室底及牙槽嵴顶下3-5毫米。
问题16:拔牙窝里要不要填骨粉或浓缩生长因子(CGF)?什么情况下必须用?
A
常规不需用。若术前邻牙远中骨缺损或术中去骨致邻牙根暴露、深牙周袋,建议植入CGF或可吸收骨替代材料。
问题17:拔牙后下唇麻木怎么办?发生牙根移位如何处理?
A
下唇麻木多由下牙槽神经挤压伤或挫伤,完全离断罕见。处置原则为:术后即刻给予糖皮质激素(如地塞米松)减轻神经水肿1周,口服甲钴胺和维生素B族药物3-6个月促进神经修复,可辅以低能量激光照射治疗。若术中明确为神经离断,应尽早行神经吻合术。牙根移位:入下颌管者,<3mm且无症状可观察,>3mm或有症状需内镜下微创取出。入舌侧间隙必须取出,舌侧翻瓣直视或内镜取。入上颌窦立即开窗取出。
问题18:无功能的智齿能不能“变废为宝”加以利用?
A
可以。自体牙移植:牙根发育≥3/4,15分钟内移植,成功率约95%。正畸近中牵引:拔除病损磨牙后将智齿前移替代,需正畸专科操作。
结语
智齿的健康管理贯穿患者从青少年到中老年的全生命周期。2026年专家共识为临床医生提供了一套完整的决策框架——从发育监测、影像学评估、手术时机把控,到微创技术选择、并发症应急处置和功能性再利用。临床工作中,参照共识并结合患者个体情况和自身技术条件,方能为患者制定最合理的个体化治疗方案。
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