导 语
利尿剂已被用于降压治疗半个多世纪，由于此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为治疗难治性高血压的基础用药。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。临床常用的利尿剂主要包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
袢利尿剂
袢利尿剂主要作用于髓袢升支粗段髓质部，抑制NaCl的主动重吸收，导致外髓部渗透梯度难以形成，影响尿液浓缩过程。其利尿作用强大，属于强效利尿剂。临床常用药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
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呋塞米常释制剂（Furosemide）
➤用法用量：起始剂量为20～80 mg，bid
➤主要不良反应：水和电解质紊乱（包括低钠、低钾、碱中毒）
➤禁忌证：肾衰竭或肝昏迷伴肾衰竭者禁用，前列腺肥大或排尿功能受损者慎用
➤药物相互作用：呋塞米能够增加头孢菌素类抗生素的肾毒性、氨基糖苷类抗生素和其他耳毒性药物的耳毒性
➤注意事项：可单独使用或联用其他抗高血压药治疗高血压，服药期间避免饮酒，宜与含钾制剂联用补钾
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托拉塞米（Torasemide）
➤用法用量：2.5～5 mg，qd；服药4～6周内降压效果不理想，剂量可增至10 mg，qd
➤主要不良反应：水和电解质紊乱（包括低钠、低钾及碱中毒），胃肠不适
➤禁忌证：肾衰竭的无尿期，肝性昏迷前期或昏迷，低血压者禁用
➤药物相互作用：托拉塞米引起的钾缺乏会增加强心苷的不良反应，可增加抗高血压药的作用，减弱降糖药的作用。
➤注意事项：治疗开始前必须纠正排尿障碍，长期用药期间应定期监测电解质（尤其是血钾水平）、尿酸及肌酐等指标。
噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂作用于远曲小管始端，减少NaCl和水的重吸收，属于中效利尿剂。根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂，后者持续作用时间更长。噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗。噻嗪样利尿剂具有扩张血管作用，且为降压的主要作用。
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氢氯噻嗪常释制剂（Hydrochlorothiazide）
➤用法用量：12.5～100 mg，qd～bid
➤主要不良反应：低氯性碱中毒、高尿酸血症、低钾血症、低血压及胃肠功能紊乱
➤禁忌证：艾迪生病患者禁用，老年人应慎用，肝损害患者避免使用
➤药物相互作用：与洋地黄苷类联用可能导致洋地黄中毒，也可能增加延长QT间期的药物（如阿司咪唑、特非那定、索他洛尔）引起心律失常的危险
➤注意事项：宜早晨服药，对高血压的治疗剂量低于对水肿的治疗剂量
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苄氟噻嗪常释制剂（Bendroflumethiazide）
➤用法用量：2.5～20 mg，qd～bid
➤主要不良反应：心律失常和胃肠道反应
➤禁忌证：无尿症或对氢氯噻嗪、磺胺类药物过敏者禁用
➤药物相互作用：与氟卡尼联用时可引起电解质失衡和心脏毒性；与洋地黄苷类联用可能导致洋地黄中毒
➤注意事项：一般用于水肿；用于高血压时，一般均与氨苯蝶啶同时使用
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吲达帕胺常释制剂（Indapamide）
➤用法用量：2.5 mg，qd
➤主要不良反应：粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血
➤禁忌证：无尿症或对吲达帕胺或其他磺胺类药物过敏者禁用
➤药物相互作用：与α受体阻滞剂或ACEI联用时可发生低血压；与非甾体抗炎药联用时会加重肾毒性；与洋地黄苷类联用可能导致洋地黄中毒
➤注意事项：服药期间避免饮酒，不宜突然停药
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吲达帕胺缓释制剂
➤用法用量：1.5～2.5 mg，qd
➤主要不良反应：肝功能衰竭患者可能引发肝性脑病、电解质紊乱
➤禁忌证：对磺胺类药物过敏、严重肾衰竭、肝性脑病者禁用
➤药物相互作用：在无钠饮食时，会增加血锂浓度，与Ⅰa类或Ⅲ类抗心律失常药联用会引起扭转性室速，非甾体抗炎药会降低吲达帕胺抗高血压的作用；与洋地黄苷类联用可能导致洋地黄中毒
➤注意事项：宜早晨服用，整片吞服且不要嚼碎，加大剂量并不能提高吲达帕胺的抗高血压疗效，只能增强利尿作用
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氯噻酮常释制剂（Chlorthalidone）
➤用法用量：25～100 mg，qd
➤主要不良反应：高尿酸血症、心律失常、淤胆型黄疸综合征
➤禁忌证：对氯噻酮或其他磺胺类药物过敏者禁用
➤药物相互作用：与洋地黄苷类联用可导致洋地黄中毒；与索他洛尔联用可引起心脏毒性
➤注意事项：宜清晨随餐服用，服药期间避免饮酒
保钾利尿剂
保钾利尿剂分为两类，一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+共同转运体，抑制Na+重吸收并减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺内酯和依普利酮。上述两类药物利尿作用较弱，属于弱效利尿剂。
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阿米洛利常释制剂（Amiloride）
➤用法用量：2.5 mg，qd～bid
➤主要不良反应：高钾血症、头痛、头晕、过敏反应主要表现为皮疹甚至呼吸困难
➤禁忌证：严重肾功能减退或高钾血症者禁用，运动员慎用
➤药物相互作用：非甾体抗炎药尤其是吲哚美辛会降低本药的利尿作用，且联用时肾毒性增加，不宜与其他保钾利尿剂或钾盐联用
➤注意事项：如每日给药1次，应于早晨给药，进食时或餐后服药，不宜突然停药，服药期间避免饮酒，逐渐改变体位，降低体位性低血压的发生风险
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螺内酯常释制剂（Spironolactone）
➤用法用量：20～80 mg，bid
➤主要不良反应：电解质紊乱、高钾血症、代谢性酸中毒、粒细胞缺乏症
➤禁忌证：肾衰竭、高血钾者禁用
➤药物相互作用：联用保钾利尿剂、ACEI或ARB 会增加高钾血症的发生风险，联用非甾体抗炎药和环孢素可能增加中毒性肾损害的发生风险
➤注意事项：起效慢，需要2～3 天达到最大作用，服药期间避免饮酒，勿与含钾制剂联用
单药应用与联合治疗方案推荐
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单药应用
对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5～25 mg 或吲达帕胺1.25 mg或1.5 mg）作为初始治疗。
若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI、ARB 或CCB。
由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药2～4 周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1～2 次即可。联合应用利尿剂与ACEI、ARB 治疗可降低低血钾发生率。
痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。
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联合治疗方案
2013 年ESH/ESC指南指出，利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案。利尿剂与CCB联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。JNC 8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南均认为噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB 及CCB 所组成的联合方案是合理的，而前者应作为难治性高血压的基础用药。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
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