引言
桡骨远端骨折占成人骨折总数的15%。在35岁及以上人群中,男性年发病率为9/万,女性高达37/万。该骨折发病呈双峰分布:高发人群为年轻男性与老年女性。
摔倒时手掌撑地是最主要的致伤机制。桡骨远端骨折可分为关节外骨折与关节内骨折,临床应用最广泛的分型系统为 AO/ASIF 分型。骨折治疗方案需依据患者与骨折特点制定:无移位、轻微移位骨折首选石膏保守治疗;移位骨折若复位效果理想、随访过程中未发生二次移位,多数也可通过保守治疗获得良好疗效;若复位效果不佳,则建议采取手术治疗。主流术式为掌侧钢板固定,当骨折伴随背侧骨块粉碎时,需选用背侧钢板固定。
目前手术治疗普及度持续提升,但保守治疗依旧是多数患者的首选方案。针对桡骨远端骨折的治疗方式、复位手法、石膏固定时长及康复方案,现有研究证据存在矛盾。考克兰协作网尚未对保守治疗、手术治疗、复位技术、石膏固定周期及康复方案给出统一推荐,美国骨科医师学会(AAOS)也未发布明确的诊疗规范。
桡骨远端骨折的疗效评估分为三类:一是医师评估指标,包括关节活动度、握力;二是患者自评指标,通过标准化问卷评估患者主观感受;三是影像学评估指标,包括力线恢复情况、关节面平整度、畸形愈合、骨不连及创伤后关节炎发生情况。临床选择治疗方案时,需以实际临床疗效为核心依据。
诊断与影像检查
临床诊断流程:病史采集→体格检查→影像学检查。评估核心要点包括患者年龄、受伤前活动能力、腕关节功能需求,同时合并症与长期用药史也会直接影响治疗决策。
1. 伤情评估
需明确致伤机制与损伤能量:平地摔倒所致低能量损伤,与车祸、高速运动等高能量损伤的处理原则存在显著差异。
2. 体格检查
3. 影像学检查
▲图示影像学移位判定标准。
骨折分型
桡骨远端骨折临床分型体系较多,常用AO/ASIF 分型、费尔南德斯分型、四角分型,不同分型侧重点不同,临床可联合使用。
1. AO/ASIF 分型
解剖分型最细致、更新最频繁,依据骨折累及关节面范围分为三大类:
2. 费尔南德斯分型
以致伤机制、骨折移位方向为核心,重点评估骨折稳定性与手术方案,同时兼顾骨折位置、关节受累、软组织损伤等因素,共分为 5 个主要类型,还可评估远端桡尺关节合并损伤。
▲图示费尔南德斯分型。
3. 四角分型
将桡骨远端、尺骨远端划分为四个生物力学单元(四角),可划分出至少 8 种骨折类型。核心概念为关键角(与月骨相连的骨块):该骨块的复位与固定是恢复关节平整、预防腕关节慢性半脱位的关键。
该分型为个体化手术方案制定、解剖复位及功能恢复提供理论支撑。
▲图示四角分型。
保守治疗
临床统计显示,30%~40% 的桡骨远端骨折为无移位骨折,且年龄分布存在差异:50 岁以下患者中,约半数骨折为无移位 / 轻微移位骨折;老年患者骨折移位概率是无移位的 2 倍。
尽管手术应用增多,多数桡骨远端骨折仍首选保守治疗,且整体功能预后良好。保守治疗合并症发生率为 0~14%,显著低于钢板内固定手术(17%)。
1. 适用范围
2. 闭合复位
移位骨折需尽早在急诊行闭合复位,常用手法:徒手牵引、指套牵引。复位需配合麻醉,可选血肿阻滞、静脉区域麻醉、神经阻滞、镇静镇痛等方式,目前尚无证据证实某一种麻醉方式绝对最优。
3. 二次移位风险与随访
约 30% 的初次复位骨折会发生二次移位,高危因素包括:背侧骨块粉碎、尺骨变异、高龄。随访要求:复位后 7~14 天复查 X 线;若复查提示移位超出标准,建议转为手术治疗(老年患者可酌情调整方案)。无临床症状时,无需反复复查影像。
4. 石膏固定方案
手术治疗
1. 手术适应症
通用适应症
▲表示不同术式专属适应症。
2. 术前临时处理
具备手术指征的骨折,术前可先行闭合复位 + 石膏临时固定,再择期手术。常用内植物包括外固定架、掌 / 背侧钢板、跨关节钢板、克氏针。
3. 主流手术方式
合并软组织损伤
桡骨远端骨折常合并同侧腕部软组织损伤,最常见为远端桡尺关节不稳、舟月韧带损伤,桡腕关节骨折脱位相对少见但损伤程度更重。
1. 远端桡尺关节(DRUJ)不稳
发病率差异较大,漏诊或未规范治疗会遗留慢性疼痛、关节活动受限、握力下降。该关节主要依靠三角纤维软骨复合体(TFCC)、桡尺韧带维持稳定。高危因素:冠状面骨折移位、桡尺韧带止点撕脱、尺骨茎突基底部骨折、乙状切迹受累。单纯尺骨茎突尖骨折一般不合并 TFCC 损伤。
治疗方案:
2. 舟月韧带损伤
桡骨远端骨折患者中发病率最高达 63%。韧带损伤若未治疗,会进展为舟月进行性塌陷及创伤性关节炎,引发疼痛、活动受限、握力下降。临床分为动态不稳与静态不稳,术中透视可明确静态不稳。
治疗:
3. 桡腕关节脱位 / 半脱位
仅占桡骨远端骨折的 0.2%,多为高能量损伤所致。目前主流观点认为,此类损伤必须手术,目标是重建稳定、对位正常的腕关节。手术三大原则:①复位并固定桡腕关节及桡骨骨折;②处理腕骨间合并损伤;③修复骨性 - 韧带撕脱损伤。严重脱位、开放性损伤、神经血管受累者,可分期手术:先以外固定架临时固定,二期行确定性重建。
康复
康复方案因地区、医疗机构、患者及骨折情况存在差异,核心原则适用于保守治疗与手术治疗患者。
通用康复流程
补充说明
患者预期与内植入物取出
1. 恢复规律
骨折后 6 周约 60% 患者存在不适,1 年后不适比例降至 15%;功能恢复主要集中在伤后前 3 个月,部分患者伤后 1 年仍可缓慢改善。临床客观关节活动度下降,与患者主观上肢功能障碍存在一定偏差,多由腕关节固定引发相邻关节、肌肉代偿所致。
2. 内植物取出
取出指征(有明确症状者)
屈肌腱损伤 / 肌腱炎、持续性疼痛、关节磨损、感染、骨折愈合不良、内植物刺激软组织。可借助宋氏分型评估掌侧钢板位置,Ⅱ、Ⅲ 型钢板(位置过低)在骨折愈合后建议取出,预防屈肌腱损伤。
无症状患者
目前存在争议。临床数据显示,约 73.8% 取出内植物的患者术前无明显症状;内植物取出手术并发症发生率约 10%。现有证据不推荐无症状患者常规取出内植物,需结合患者个体情况综合判断。
老年桡骨远端骨折治疗
65 岁以上人群中,桡骨远端骨折占所有骨折的 18%,多为平地摔倒所致低能量损伤,常合并骨质疏松。随着人口老龄化,该病发病率持续上升,诊疗需兼顾功能、预期与医疗资源。
1. 治疗总原则
治疗方案需结合生理年龄、活动能力、合并症、患者意愿共同制定,推行医患共同决策。无论保守还是手术,均建议同步筛查并治疗骨质疏松。
2. 保守治疗
适用于稳定无移位骨折;活动量低的老年患者,移位骨折经复位后也可选择保守治疗。优势为规避手术风险,功能预后尚可。多项研究证实:老年移位骨折行保守治疗,远期功能恢复与掌侧钢板手术无显著差异;手术可优化影像学对位、提升握力,但功能优势并不突出。
3. 手术治疗
手术难点
骨质疏松导致骨量差,内植物固定稳定性不足,易出现内植物松动、二次移位;老年患者合并心脑血管疾病、糖尿病等,围手术期并发症风险高;骨骼代谢、免疫功能衰退导致骨折愈合延迟;身体衰弱、活动能力差会阻碍术后康复。
常用术式选择
4. 老年患者随访与康复
并发症
桡骨远端骨折总体并发症发生率为 1%~15%,与骨折类型、治疗方式密切相关,分为急性期并发症、短期并发症、远期并发症。
1. 急性期并发症
2. 短期并发症(术后 / 伤后早期)
3. 远期并发症
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