引言

桡骨远端骨折占成人骨折总数的15%。在35岁及以上人群中，男性年发病率为9/万，女性高达37/万。该骨折发病呈双峰分布：高发人群为年轻男性与老年女性。

摔倒时手掌撑地是最主要的致伤机制。桡骨远端骨折可分为关节外骨折与关节内骨折，临床应用最广泛的分型系统为 AO/ASIF 分型。骨折治疗方案需依据患者与骨折特点制定：无移位、轻微移位骨折首选石膏保守治疗；移位骨折若复位效果理想、随访过程中未发生二次移位，多数也可通过保守治疗获得良好疗效；若复位效果不佳，则建议采取手术治疗。主流术式为掌侧钢板固定，当骨折伴随背侧骨块粉碎时，需选用背侧钢板固定。

目前手术治疗普及度持续提升，但保守治疗依旧是多数患者的首选方案。针对桡骨远端骨折的治疗方式、复位手法、石膏固定时长及康复方案，现有研究证据存在矛盾。考克兰协作网尚未对保守治疗、手术治疗、复位技术、石膏固定周期及康复方案给出统一推荐，美国骨科医师学会（AAOS）也未发布明确的诊疗规范。

桡骨远端骨折的疗效评估分为三类：一是医师评估指标，包括关节活动度、握力；二是患者自评指标，通过标准化问卷评估患者主观感受；三是影像学评估指标，包括力线恢复情况、关节面平整度、畸形愈合、骨不连及创伤后关节炎发生情况。临床选择治疗方案时，需以实际临床疗效为核心依据。

诊断与影像检查

临床诊断流程：病史采集→体格检查→影像学检查。评估核心要点包括患者年龄、受伤前活动能力、腕关节功能需求，同时合并症与长期用药史也会直接影响治疗决策。

1. 伤情评估

需明确致伤机制与损伤能量：平地摔倒所致低能量损伤，与车祸、高速运动等高能量损伤的处理原则存在显著差异。

2. 体格检查

记录腕部肿胀、皮肤色泽，正位及侧位均可观察到明显的腕部畸形；

神经血管评估：检查正中神经、桡神经、尺神经的运动与感觉功能，评估手指毛细血管充盈情况。肿胀明显时桡动脉搏动可能难以触及，可借助超声辅助判断血运；

轻柔按压疼痛部位，避免加重损伤；

优先评估相邻关节活动度，再检查桡腕关节，尤其需重视前臂旋转功能评估。

3. 影像学检查

标准 X 线：常规拍摄腕关节正位、侧位片；疑似合并舟骨骨折时，加拍腕关节蝶位片，或进一步行 CT 检查。需按照标准化影像参数评估骨折移位程度，复位后的移位骨折需复查影像。

CT 检查：普通 X 线无法清晰判断骨折移位、关节面受累情况时，首选 CT。对于复杂骨折，CT 是术前规划的重要依据。CT 测量结果的一致性远高于普通 X 线，是精准测量、判断骨折分型及制定手术方案的首选。

磁共振（MRI）：可检出软组织损伤及隐匿性骨折，但不用于桡骨远端骨折急性期评估。

▲图示影像学移位判定标准。

骨折分型

桡骨远端骨折临床分型体系较多，常用AO/ASIF 分型、费尔南德斯分型、四角分型，不同分型侧重点不同，临床可联合使用。

1. AO/ASIF 分型

解剖分型最细致、更新最频繁，依据骨折累及关节面范围分为三大类：

A 型：关节外骨折；

B 型：部分关节内骨折；

C 型：完全关节内骨折（骨折端与骨干完全分离）。

2. 费尔南德斯分型

以致伤机制、骨折移位方向为核心，重点评估骨折稳定性与手术方案，同时兼顾骨折位置、关节受累、软组织损伤等因素，共分为 5 个主要类型，还可评估远端桡尺关节合并损伤。

▲图示费尔南德斯分型。

3. 四角分型

将桡骨远端、尺骨远端划分为四个生物力学单元（四角），可划分出至少 8 种骨折类型。核心概念为关键角（与月骨相连的骨块）：该骨块的复位与固定是恢复关节平整、预防腕关节慢性半脱位的关键。

桡侧角：维持桡腕关节稳定；

尺侧角：维持远端桡尺关节稳定；

背侧角、掌侧角：影响关节平整度与腕骨对线。

该分型为个体化手术方案制定、解剖复位及功能恢复提供理论支撑。

▲图示四角分型。

保守治疗

临床统计显示，30%~40% 的桡骨远端骨折为无移位骨折，且年龄分布存在差异：50 岁以下患者中，约半数骨折为无移位 / 轻微移位骨折；老年患者骨折移位概率是无移位的 2 倍。

尽管手术应用增多，多数桡骨远端骨折仍首选保守治疗，且整体功能预后良好。保守治疗合并症发生率为 0~14%，显著低于钢板内固定手术（17%）。

1. 适用范围

无移位、轻微移位骨折；移位骨折经闭合复位后，复位效果达标、无二次移位风险者。

2. 闭合复位

移位骨折需尽早在急诊行闭合复位，常用手法：徒手牵引、指套牵引。复位需配合麻醉，可选血肿阻滞、静脉区域麻醉、神经阻滞、镇静镇痛等方式，目前尚无证据证实某一种麻醉方式绝对最优。

3. 二次移位风险与随访

约 30% 的初次复位骨折会发生二次移位，高危因素包括：背侧骨块粉碎、尺骨变异、高龄。随访要求：复位后 7~14 天复查 X 线；若复查提示移位超出标准，建议转为手术治疗（老年患者可酌情调整方案）。无临床症状时，无需反复复查影像。

4. 石膏固定方案

固定方式：长臂石膏与短臂石膏、环形石膏与石膏托，在预防二次移位、功能预后、患者主观感受上无明显差异；

固定体位：目前无证据表明某一种腕关节固定体位具备绝对优势；

固定时长：无移位 / 轻微移位骨折：石膏固定3 周，短周期固定不增加风险，且更利于功能恢复；

复位后的移位骨折：石膏固定4 周即可，与 6 周固定的疗效相当，且功能恢复更佳；

护具应用：腕部支具具备性价比高、患者舒适度高的优势，目前已开展相关研究验证其疗效。

手术治疗

1. 手术适应症

通用适应症

掌侧 / 背侧剪切型骨折；

复位后再次移位的骨折；

关节面压缩骨折；

开放性骨折；

合并前臂骨筋膜室综合征、神经血管损伤、肌腱损伤；

高活动量人群的背侧屈曲骨折，且复位后存在以下任一情况：桡骨短缩＞3mm、背侧倾斜＞10°、关节面错位≥2mm。

▲表示不同术式专属适应症。

2. 术前临时处理

具备手术指征的骨折，术前可先行闭合复位 + 石膏临时固定，再择期手术。常用内植物包括外固定架、掌 / 背侧钢板、跨关节钢板、克氏针。

3. 主流手术方式

掌侧钢板固定：掌侧钢板被旋前方肌良好覆盖，软组织并发症少；锁定钢板可有效恢复桡骨长度与旋转对位，二次移位风险低，允许早期活动，能降低复杂性局部疼痛综合征的发生风险，是临床主流术式。术中需保护腕掌侧固有韧带，避免破坏腕关节稳定性。

背侧钢板固定：适用于背侧骨折、脱位。目前低轮廓锁定钢板大幅减少了背侧软组织刺激。手术入路需根据骨折形态选择，可通过背侧关节切开探查关节面及合并腕骨损伤，实现骨块精准复位。

外固定架 + 克氏针：既往依靠韧带牵拉复位骨折，如今多用于损伤控制（临时固定）。多采用跨腕关节固定；若远端骨块体积较大，也可非跨关节固定。作为最终固定方式时，通常留置 6 周直至骨折愈合。

跨腕关节钢板：适用于骨块严重粉碎、无法解剖重建关节面的骨折。以近排腕骨为参照复位骨块，钢板留置 3~4 个月，确认骨折愈合后取出。术后可能存在腕关节僵硬，但整体功能预后尚可。

合并软组织损伤

桡骨远端骨折常合并同侧腕部软组织损伤，最常见为远端桡尺关节不稳、舟月韧带损伤，桡腕关节骨折脱位相对少见但损伤程度更重。

1. 远端桡尺关节（DRUJ）不稳

发病率差异较大，漏诊或未规范治疗会遗留慢性疼痛、关节活动受限、握力下降。该关节主要依靠三角纤维软骨复合体（TFCC）、桡尺韧带维持稳定。高危因素：冠状面骨折移位、桡尺韧带止点撕脱、尺骨茎突基底部骨折、乙状切迹受累。单纯尺骨茎突尖骨折一般不合并 TFCC 损伤。

治疗方案：

保守：屈肘旋后位长臂石膏固定 4~6 周；

手术：克氏针临时固定、关节镜下 TFCC 修补。现有证据表明，TFCC 直接修补与克氏针固定、保守治疗的远期关节活动度、握力无显著差异；克氏针固定存在复位不良风险。结合目前研究，屈肘上旋位长臂石膏为优选保守方案。

2. 舟月韧带损伤

桡骨远端骨折患者中发病率最高达 63%。韧带损伤若未治疗，会进展为舟月进行性塌陷及创伤性关节炎，引发疼痛、活动受限、握力下降。临床分为动态不稳与静态不稳，术中透视可明确静态不稳。

治疗：

保守：石膏固定；

手术：克氏针固定、关节镜下韧带修补、关节囊加强。研究证实，手术治疗可改善舟月关节对位，远期关节炎发生率更低；但术后腕关节屈伸活动度会轻度下降。合并静态舟月韧带撕裂者，建议手术治疗。

3. 桡腕关节脱位 / 半脱位

仅占桡骨远端骨折的 0.2%，多为高能量损伤所致。目前主流观点认为，此类损伤必须手术，目标是重建稳定、对位正常的腕关节。手术三大原则：①复位并固定桡腕关节及桡骨骨折；②处理腕骨间合并损伤；③修复骨性 - 韧带撕脱损伤。严重脱位、开放性损伤、神经血管受累者，可分期手术：先以外固定架临时固定，二期行确定性重建。

康复

康复方案因地区、医疗机构、患者及骨折情况存在差异，核心原则适用于保守治疗与手术治疗患者。

通用康复流程

石膏固定期 / 术前：禁止活动桡腕关节；主动活动肩、肘、手指，预防相邻关节僵硬。

拆除石膏 / 术后早期（10 天内）：在无痛范围内先行被动腕关节活动，逐步过渡到主动活动；手术固定牢固者可早期被动活动，早期功能锻炼可加快恢复，但不影响远期疗效。

术后 / 拆石膏 6 周：逐步增加负重，开展全关节活动度训练与肌力训练。

术后 10~12 周：强化握力、前臂肌力及本体感觉训练；可进行非负重、非冲击性体育运动。

术后 3~4 个月：恢复重体力劳动、对抗性 / 高冲击性运动。

补充说明

复杂骨折、特殊手术患者需酌情限制活动；

建议早期介入手部治疗师 / 物理治疗师指导，规范化康复的疗效优于居家自主锻炼；

影像学随访：术后 6 周首次复查，复杂关节内骨折每 3~6 个月复查；无症状患者若术中影像评估满意，可减少术后拍片次数。

患者预期与内植入物取出

1. 恢复规律

骨折后 6 周约 60% 患者存在不适，1 年后不适比例降至 15%；功能恢复主要集中在伤后前 3 个月，部分患者伤后 1 年仍可缓慢改善。临床客观关节活动度下降，与患者主观上肢功能障碍存在一定偏差，多由腕关节固定引发相邻关节、肌肉代偿所致。

2. 内植物取出

取出指征（有明确症状者）

屈肌腱损伤 / 肌腱炎、持续性疼痛、关节磨损、感染、骨折愈合不良、内植物刺激软组织。可借助宋氏分型评估掌侧钢板位置，Ⅱ、Ⅲ 型钢板（位置过低）在骨折愈合后建议取出，预防屈肌腱损伤。

无症状患者

目前存在争议。临床数据显示，约 73.8% 取出内植物的患者术前无明显症状；内植物取出手术并发症发生率约 10%。现有证据不推荐无症状患者常规取出内植物，需结合患者个体情况综合判断。

老年桡骨远端骨折治疗

65 岁以上人群中，桡骨远端骨折占所有骨折的 18%，多为平地摔倒所致低能量损伤，常合并骨质疏松。随着人口老龄化，该病发病率持续上升，诊疗需兼顾功能、预期与医疗资源。

1. 治疗总原则

治疗方案需结合生理年龄、活动能力、合并症、患者意愿共同制定，推行医患共同决策。无论保守还是手术，均建议同步筛查并治疗骨质疏松。

2. 保守治疗

适用于稳定无移位骨折；活动量低的老年患者，移位骨折经复位后也可选择保守治疗。优势为规避手术风险，功能预后尚可。多项研究证实：老年移位骨折行保守治疗，远期功能恢复与掌侧钢板手术无显著差异；手术可优化影像学对位、提升握力，但功能优势并不突出。

3. 手术治疗

手术难点

骨质疏松导致骨量差，内植物固定稳定性不足，易出现内植物松动、二次移位；老年患者合并心脑血管疾病、糖尿病等，围手术期并发症风险高；骨骼代谢、免疫功能衰退导致骨折愈合延迟；身体衰弱、活动能力差会阻碍术后康复。

常用术式选择

掌侧锁定钢板：首选术式，固定强度高，可恢复关节平整，允许早期活动，适用于关节内骨折、不稳定骨折；

克氏针固定：手术时间短、感染率低，适用于关节外骨折、轻度移位关节内骨折。严重骨质疏松患者禁用；术后活动受限，短期握力、关节活动恢复较慢，远期功能与钢板手术相当；

外固定架：适用于骨块严重粉碎、软组织条件差无法行内固定者。缺点为针道感染风险高，早期活动受限；

跨关节钢板：替代外固定架，固定 3~4 个月后取出，术后存在轻度僵硬，整体功能尚可；

腕关节半关节置换：针对骨质疏松、骨块严重粉碎无法重建的骨折，早期随访疼痛控制佳、前臂旋转功能保留良好，但远期证据不足。

4. 老年患者随访与康复

影像学随访：老年患者功能预后与骨折复位质量关联性较低，仅出现临床异常时复查 X 线；

康复重点：以全身状态、生活自理能力恢复为核心，同时加强肩、肩胛肌群训练，优化整体疗效。

并发症

桡骨远端骨折总体并发症发生率为 1%~15%，与骨折类型、治疗方式密切相关，分为急性期并发症、短期并发症、远期并发症。

1. 急性期并发症

开放性骨折：仅占 1%。Gustilo Ⅰ 型可保守治疗或择期手术；Ⅱ、Ⅲ 型需急诊清创 + 临时固定。

前臂骨筋膜室综合征：多见于高能量损伤，属于外科急症，需立即行前臂筋膜切开减压 + 腕管松解。

急性腕管综合征：发病率 3%~8.6%，由腕部畸形、血肿、水肿、极端体位固定引发，表现为正中神经支配区麻木、运动障碍。骨折复位后症状完全缓解者无需手术；症状持续者需急诊行腕管松解。

2. 短期并发症（术后 / 伤后早期）

感染：钢板内固定术后感染率 3.1%~8.3%，早期感染需清创、细菌培养 + 抗生素治疗；克氏针 / 外固定架针道感染率 7%~8%，多数拔除内固定后可治愈。

神经损伤：手术相关皮神经损伤发生率＜1%，易漏诊。桡神经浅支在桡骨茎突处易受损；掌侧入路需保护正中神经皮支。

螺钉穿入关节：术中定位不当、影像评估不足所致，远期会诱发关节炎、持续性疼痛。

肌腱损伤：发生率 1%~6.4%。掌侧钢板位置过低易损伤屈肌腱；背侧钢板、掌侧螺钉穿出背侧皮质易刺激伸肌腱；保守治疗也可能出现伸拇长肌腱迟发断裂。

复杂性局部疼痛综合征（CRPS）：发病率 2%~9%，最高可达 20%。高危因素：高龄、女性、复杂骨折、内固定手术。主要表现为自主神经功能紊乱、组织营养改变、功能障碍。

慢性腕管综合征：伤后 1~12 周或 12 周后发病，发病率最高 17%。首选保守治疗；若由骨折畸形愈合诱发，需行截骨矫形 + 腕管松解。

3. 远期并发症

关节僵硬：所有治疗方式均可出现，外固定架过度牵引会加重僵硬；骨块严重粉碎为高危因素。

畸形愈合：保守治疗发生率约 40%，手术治疗约 11%。多数老年骨质疏松患者可耐受影像学畸形；出现关节活动受限、远端桡尺关节不稳、疼痛时，需行截骨矫形，3D 打印导板 / 个体化假体可优化手术效果。

创伤性关节炎：发病率 32%~65%，主要表现为疼痛、功能下降。

END

参考文献：Lameijer CM,Lameijer CM,Teuben MPJ, et al. ESTES recommendations regarding distal radius fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. 2026;52 (1):. doi:10.1007/s00068-026-03203-7

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