原标题：Confluent Canal Management（原文发布于2017年5月12日）
理解根管系统的解剖结构是使用旋转镍钛器械时的一个重要因素。在旋转器械操作过程中，主要的风险之一就是发生器械分离：业界普遍认为，旋转器械进入两个相互融合的根管交汇区域是导致器械分离的一个重要原因。
图1
Weine根据牙齿主根管从髓室底到根尖的走向中的构型，将融合根管分为4种类型。当我们必须治疗一根牙根中的两个根管时，这种分类在我们的日常实践中可能非常实用。
图2 类型1
1个根管口，1个根管，1个根尖孔
图3 类型2
2个根管口，2个根管，1个根尖孔
图4 类型3
2个根管口，2个根管，2个根尖孔
图5 类型4
1个根管口，2个根管，2个根尖孔
在类型1和类型3中，现有的根管可以分别进行清洁和成形，就像它们在不同的牙根中一样。由于解剖结构的复杂性，在所有的治疗中可能存在根管融合的情况下，我们必须分别处理每个根管，而不是一起处理，这可能会发生从两个不同方向进行了两次清洁和机械预备，从而出现机械预备过度和根尖孔偏移的情况。
例如，在50%的病例中，下颌第一磨牙的近颊根管与近舌根管共享一个根尖孔。分别处理的情况下，我们可以适当地减少对该根管的预备，从而减少牙根薄弱和过度切削的风险。在类型2的构型中，早期诊断较为容易，但在清洁、成形和充填过程中则需要非常小心。类型4很难诊断，但每当我们怀疑有这种构型时，我们可以使用一些小技巧。及早诊断共同的根尖孔也可以防止出现器械分离的风险。
接下来，我们将探讨何时应该真正深入理解并诊断类型4构型：
图6
一般来说，在下颌磨牙中，近中舌根通常比颊根更直；同理，在上颌磨牙中，近中颊根比MB2更直。这些根管在牙根内更为居中。
图7
这张图片展示了典型的情况，当交汇处更靠近根尖时，从两个不同方向进行预备成形将导致根尖孔呈水滴状，并出现平行的侧壁，即所谓的根尖孔偏移。早期诊断可以通过在牙髓治疗的不同阶段采取不同的方法实现。传统的根尖片无法了解牙齿的解剖结构。有时，接受牙髓治疗的患者可能已经进行了CBCT扫描（如用于种植体定位或智齿拔除等早前治疗）。在这种情况下，临床医生可以在进行治疗之前可视化根管解剖结构。
图8
当然，上述都是常见的情况，但并没有我们希望的那么多。因此，在笔者看来，最好的方法是通过牙胶尖来观察根管汇合处。当可能融合的根管（例如下颌磨牙）准备使用小号锉确定工作长度时，首先在已经预备好的根管（如近中舌根）内插入一根牙胶尖，然后在近中颊根内插入一支小号锉（如10号K锉）来测量其长度。将锉在根管内做小幅度移动，同时观察根管中的牙胶尖是否被移位。
图9
然后先从根管中取出K锉，接着取出牙胶尖仔细检查。最好是使用放大镜，以寻找任何可能由近中颊根无创性预备操作留下的沟槽、划痕或折痕。这种方法非常高效，因为它仅需几分钟就能调查是否存在其他根管。
图10
另一方面，在根尖融合的情况下，或者在K锉在融合根管上因某些原因无法划伤主牙胶尖的任何情况下，这种方法可能会失败。
图11
另一种方法需要使用根测仪。
在第一个根管预备好后，术者使用根测仪检查第二个根管的工作长度。然后在已经预备好的根管中插入终末号数的锉，使其到达根尖孔，并重复上述操作，再次测量第二个根管的工作长度。
如果这次测得的第二个根管的工作长度明显短了几毫米，则表明第二个根管与第一个根管共用同一个根尖孔，并且两者之间的交汇点距离共同根尖孔的距离相同。但是这种方法可能受到冲洗液或根管不通的影响。
有些临床医生，特别是那些只使用Thermafil充填系统的医生更喜欢这种方法，因为它简单易行且不需要使用牙胶尖。在存在特殊解剖结构的情况下，例如通常具有类型3构型的第一前磨牙，牙髓医生可以在同时插入牙胶尖/Thermafil载体时评估是否有根管汇合，也就是拍试尖片时或选择Thermafil载体时。
图12
单独插入时，牙胶尖/Thermafil载体可以无阻碍地前进到所需的最大深度。
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而当它们同时放置在各个根管中时，它们只能交替前进；例如，在下颌磨牙中，如果颊侧达到工作长度，舌侧则保持较短，反之亦然。可以使用Thermafil载体进行同样的检查，结果相同。
图14
在根管冲洗过程中，为了避免出现气锁现象，以及在频繁更换冲洗液时，建议采用吸引方式排出冲洗液。通过这种方式，在针尖超过根管交汇区域时，溶液会同时从两个根管中被排出。吸引操作可以使用普通注射器或Endovac系统完成。建议进行这项检查不仅有助于确认根管汇合情况，而且是为了清洁那些明显存在且未/无法被旋转器械触及的汇合区域。
图15
这张图像显示了两个根管之间存在着大量管间交通：这些区域是旋转器械“无法触及”的，只有通过高效的根管冲洗方案才能对其进行有效清洁和彻底消毒。
牙齿透明化处理由Dr. A. Iandolo（意大利）提供。
图16
即使在多根管的情况下，关于识别、成形、清洁和充填的规则也与其他构型相同。
图17
汇合点可能隐藏着特殊的解剖结构，因此，在进行彻底的根管清洁和预备后，以三维方式充填这种解剖结构非常重要。在充填过程中建议同时放置牙胶尖和糊剂，然后逐个压实。如果是采用载体式充填方法，则先放置塑料载体来阻止牙胶从另一个根管通过，随后再使用您偏好的方法对汇合根管进行充填。
结论
理解解剖结构并尊重根管的自然形态至关重要，这样才能避免根尖孔移位、过度切削导致的根管壁薄弱以及器械分离等问题的发生。
早期诊断是以安全、可预测的方式应对这类复杂情况的关键解决方案。
参考文献
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