骨科创伤的疾病基础
创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。
一
骨折定义
完整性丧失；连续性中断
二
骨折成因
1、直接暴力；2、间接暴力；3、积累性劳损；4、病理性
三
骨折分类
根据骨折处皮肤粘膜完整性：
1、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）；
2、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
根据骨折的程度和形态：
1、不全骨折 （裂缝、青枝）；
2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）。
根据骨折端的稳定程度：
1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）；
2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性），骨折端易移位或复位后易再移位。
骨折移位：1、成角移位；2、侧方移位；3、缩短移位；4、分离移位；5、旋转移位。
四
创伤的全身反应
1、神经应激反应；2、内分泌系统反应；3、代谢反应；4、血循环系统反应；5、脏器反应；6、免疫反应。
骨折局部表现
一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍、青紫等。
特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。
注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感。
骨折的X线表现
1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段；
2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查；
3、即使明确为骨折，也要射X线片检查。
骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。
值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。
五
创伤的并发症
创伤性休克（traumatic shock）
脂肪栓塞综合征（FES）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
弥散性血管内凝血（DIC）
感染
脂肪栓塞综合征（FES）
脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。
病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。
临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。
筋膜间隙综合征（CS）
肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。
好发部位
前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧
小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室
手部、足部
时间－病理变化
小腿筋膜间隙
前臂
小腿
挤压综合征
肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。
挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。
晚期并发症：坠积性肺炎；褥疮；下肢深静脉血栓形成；感染；损伤性骨化；创伤性关节炎；关节僵硬；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩
六
骨折愈合过程
骨的愈合：1、原发性骨痂反应；2、内、外骨痂的形成和链接：（1）肉芽组织修复期；（2）原始骨痂形成期；（3）成熟骨板期；（4）塑形期
骨折的治疗原则和方法
治疗骨折有三大原则，即复位、固定和功能锻炼。
1、复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。
2、固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
3、功能锻炼
一
复位
复位的标准：解剖复位；功能复位
复位的方法：手法复位；切开复位
切开复位的指征
1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
2、关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；
3、手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；
4、骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；
5、多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。
切开复位的优缺点
优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。
缺点：切开复位有不少缺点，应引起重视。主要有：
1、切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，如加用髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。
切开复位法破坏骨折部血液供应的情况
(1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应。
(2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应。
2、增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易发生感染，导致化脓性骨髓炎。
3、切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生操作困难或影响固定效果。质量不佳时，可因氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除，大多需再一次手术。
二
固定
外固定：石膏绷带；小夹板；外展架；持续牵引；外固定器
内固定：接骨板；螺钉；髓内钉；克氏针
接骨板、螺丝钉内固定
髓内钉内固定
有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。
三
功能锻炼
1、早期：1－2周，患肢肌主动舒缩活动；
2、中期：2周后，骨折上下关节活动；
3、晚期：临床愈合后，增大关节活动范围和肌力。
四
我国骨折治疗进展
1、闭合复位，石膏固定
2、闭合复位，小夹板固定
3、切开复位，钢板内固定
4、髓内固定
5、生物学接骨术(BO)：①微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。
复位夹板固定
闭合复位石膏固定
五
固定技术发展概况
内固定：加压接骨板；髓内钉；加压螺钉
髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定
肱骨近端锁定钢板的应用
胫骨远端内侧锁定钢板
跟骨锁定钢板
弹性髓内钉系统
髓内钉治疗成人股骨干骨折
可调整桡骨远端固定器
外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损
术后环形外固定架固定
六
开放性骨折
Gustilo分型
开放性损伤的治疗：1、清洁伤口的处理；2、污染伤口的处理；3、清创术：争取6~8小时内清创；4、感染伤口的处理
清创术的步骤与要点：彻底清除；循序渐进；扩大范围；由浅入深；大量冲洗
皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等。
伤口缝合：一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。
创伤性截肢：伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。
七
创伤科常见下肢骨折举例
1、股骨颈骨折
部位：松质骨与密质骨交界
占全身骨折6%~10%
多见60岁以上老人
近年发病率有所上升
诊断要点：髋部疼痛； 髋关节功能丧失；畸形；X线
治疗方法
传统疗法：手法整复；穿丁字鞋；皮肤牵引；骨牵引；配合中药
手术疗法：三翼钉；加压螺丝钉；多根克氏针；带血管植骨；人工髋关节
治疗上的二大难题：股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高；并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病 ……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮等）
2、股骨转子间骨折
致密纵行骨板
颈干承重结构
血运丰富
骨折X线片
手术治疗
优点：早期下床负重；功能恢复快；减少并发症
缺点：手术创伤、麻醉风险；感染
3、股骨干骨折
股骨干解剖特点：
骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）
肌肉附着点多（收缩移位，易生长）
血管丰富（易损伤A、V、N）
诊断要点
手术方式：外支架；髓内针；钢板螺丝钉
4、股骨髁间骨折
治疗方法：抽吸关节瘀血；骨牵引（维持关节间隙）；切开复位内固定（使关节面平滑，防止创伤关节炎）
5、髌骨骨折
治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑，恢复膝关节屈伸功能。
无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定
有移位：手术内固定
尽早练习股四头肌
6、胫骨平台骨折
胫骨上端扩大部分
垂直传达暴力
多见青壮年
关节破坏严重
骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定。伴有关节结构（韧带、半月板）损伤。
手术治疗要求：解剖对位；尽早练习膝关节
7、胫腓骨干骨折
横截面----上1/3为“三角形” ，1/3为“四方形”
胫骨薄弱点-----交界处中下1/3
下1/3处-----皮包骨（表浅），易开放性骨折
认识“膝——踝关节轴”的意义
生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴。
当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎。
认识小腿肌肉筋膜分区的意义
互不相通
深筋膜包裹
当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征
诊断要点
小腿肿胀，疼痛，功能丧失
畸形：旋转、成角、缩短
检查：骨擦音、异常活动
X线
并发症
手术适应症：合并血管神经损伤；胫骨多段骨折；手法复位不成功（软组织嵌入）；合并有膝关节与踝关节损伤；开放性骨折
手术方式：钢板螺丝钉内固定；外固定支架；交锁髓内针内固定
优点：可达满意功能和外形
缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死
骨科创伤相关的抗凝治疗
骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素
骨科手术是VTE的主要危险因素
国外骨科创伤患者VTE发病率高
髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%
骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%
下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高
ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防
对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）
对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）
ACCP9指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物
对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）
2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠；低剂量普通肝素
2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林
对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）
2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠；达比加群；阿哌沙班；利伐沙班；低剂量普通肝素
2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林
ACCP9指南也明确指出优选低分子肝素的原因
其他VTE预防措施的局限之处
1、可能增加出血风险：磺达肝癸钠；利伐沙班；VKA
2、可能疗效降低：小剂量普通肝素；VKA；阿司匹林；单用IPCD
3、缺乏长期安全性数据：阿哌沙班；达比加群；利伐沙班
中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE
2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》发布，共识指出：
接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用
接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同；若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同
EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防
推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)：
骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(＞5天)
复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(＞5天)
脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹
创伤患者ISS＞9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的首选预防方式。
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