手术入路的选择先问自己几个问题：
1.最大的关节面位移在哪里
2.最好的软组织覆盖在哪里
3.条件是否允许应用大切口
4.内固定的位置
对于一下的骨折你怎么选择入路？
这样的骨折呢？
手术入路选择原则：
一般取决于最适合进行关节面复位的入路
cole在2013年jot发表的文章描述了pilon骨折的骨折线图根据多例病例汇总到一起，颜色越深则越骨折线经过的可能性越大。
他将pilon骨折大致的骨块进行了分类，分别为后、前内、前外三个骨折块。
Pilon骨折的入路一共有5个
前内、前正中、前外
后内、后外
1.前内侧入路
比较好做经皮固定
该入路比较好暴露前内侧的关节面
可以向外侧延长切口放一个前侧的钢板
或向后侧延长切口放一个内侧的钢板
2.前外侧入路
把趾长伸肌往内侧牵拉
注意腓浅神经
一般可置放前侧钢板
3.前正中入路，胫前肌和足母长伸肌之间
对于显露前方的关节面十分好，甚至可延长显露到距骨
对于内外踝都可以较好的暴露
4.后外侧入路 屈拇长肌和腓肠肌之间
注意保护腓肠神经
病人一般采取俯卧位
该切口的好处是可以同时解决腓骨的固定和后方骨块的显露固定
5.后内侧入路 屈拇长肌和跟腱之间
将屈拇长肌 胫后血管和神经向前侧拉开
对于后踝的骨折块则可以很好的显露和固定
术中技巧
1 、粉碎的骨折 采取小块靠大块
对于这样的骨折，充分显露之后，先从后面开始，逐步把小块往大块上复位，逐渐复位到最前面。
2、中心粉碎骨折
充分牵引，撑开，将关节面的骨折块先找到摆放在合适的位置
用克氏针将关节面的骨块应用排筏技术先固定好，从下方观察关节面的复位情况，并且确认骨块不会向上推起
植骨
然后将骨块前后和左右进行压实后进行固定
本文来源：骨秘籍
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