作者
中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组
中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组
上海市中西医结合学会骨质疏松专业委员会
专家组组长 苏佳灿1*
专家组副组长 侯志勇2 刘国辉3 禹宝庆4 张殿英5
专家组成员 (按姓氏拼音排序）
陈晓1，陈晓涛6，冯勇3，郭洪章7，郝杰8，胡成栋9，黄景辉10，李会杰2，李文强11，苗军12，孙廓13，沈涛14，王正15，王栋梁16，王宏亮17，席新华18，于斌19，杨雷20，张磊21，赵传喜22，周家钤23
1.海军军医大学附属长海医院；2.河北医科大学第三医院；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院；4.上海市浦东医院；5.北京大学人民医院；6.青海省人民医院；7.甘肃省中医院；8.重庆医科大学附属第一医院；9.河北省邯郸市中心医院；10.空军军医大学附属西京医院，11.新疆伊犁州友谊医院；12.天津市天津医院；13.南昌大学第二附属医院；14.中国医科大学附属盛京医院；15.安徽中医药大学第一附属医院；16. 上海交通大学医学院附属新华医院；17. 安徽省阜阳市人民医院；18.汕头大学医学院附属粤北人民医院；19. 北京协和医院；20. 温州医科大学附属第二医院；21. 上海中医药大学附属曙光医院；22. 广东省第二中医院；23. 同济大学附属同济医院
*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31161699; E-mail: drsujiacan@163.com
基金项目
国家自然科学基金重大研究计划重点项目(91749204)，国家自然科学基金(81871099，81771491，81701364)，上海市科委科技创新行动计划(18431902300)，上海市科委项目(15411950600)。
全文刊载于
《中国临床医学》
2018年第25卷第5期
DOI:10.12025/j.issn.1008-6358.2018.20181053
全文导读
骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。
1 概述
骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。
骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大；(5)致残率、致死率较高；(6)再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再次发生骨折概率达20%。
治疗原则：骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理。重视围手术期抗骨质疏松治疗，包括药物治疗、物理治疗、康复训练、运动疗法等。绝经后女性骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，为高转换型，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险。
2 诊断与鉴别诊断
2.1 诊断 骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现、影像学检查、骨密度检查、实验室检查等结果进行综合分析后作出诊断。
2.1.1 临床表现 无外伤或轻微外伤后，四肢长管状骨可伴疼痛、肿胀、功能障碍等症状，查体可有畸形、骨擦感、异常活动等；脊柱可有局部疼痛，查体可有局部深压痛、叩击痛等。
2.1.2 影像学检查 X线平片：四肢骨可见骨折线，椎体可表现为压缩变形、终板凹陷。CT检查可明确是否存在关节内骨折或椎管内占位。MRI检查可用于四肢隐匿性骨折、轻度椎体压缩骨折、椎体新鲜与陈旧骨折的鉴别等。骨扫描（SPECT/ECT）有助于与转移瘤、多发性骨髓瘤等鉴别诊断。
2.1.3 骨密度检查 双能X线吸收测定法（dualenergy X-ray absorptionmetry，DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法，通常采用T值进行诊断。T值≥-1.0为骨量正常，-1.0 <T值<-2.5为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5同时伴有一处或多处脆性骨折时为严重骨质疏松［5］。
2.1.4 实验室检查 常规术前检查，必要时进行骨代谢检查。国际骨质疏松基金会推荐Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型胶原交联C末端肽（S-CTX），是分别代表骨形成和骨吸收标志的敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。
2.2 鉴别诊断 需要进行鉴别诊断的疾病包括：内分泌代谢性疾病；弥漫性结缔组织疾病；胃肠道疾病；血液系统疾病；神经系统疾病；药物及毒物；转移瘤；脊柱结核。
3 手术治疗
3.1 手术时机选择 骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的外伤性骨折，由于患者在骨折围手术期需要制动，骨量易出现快速丢失，加重患者骨质疏松，易导致患者出现二次骨折，其严重程度取决于制动的时间和方式，20％的髋部骨折患者将在1年内再次骨折。因此，骨折后需要迅速有效地止痛，尽快恢复患者活动能力，避免长时间的制动造成持续性骨丢失。
美国骨科医师学会（AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）等各指南均强调骨质疏松性骨折患者尽量早期接受手术治疗，老年人髋部骨折应当进行急诊手术处理。但老年骨质疏松性骨折患者骨强度差，且常具有体弱多病、骨修复能力弱、手术安全性较差、内固定稳定性差、骨痂形成和成熟迟缓、再骨折风险高以及致残率、致死率高等特点。因此，术前应积极完善相关检查，对患者全身状况、基础疾病、器官功能、风险及预后做全面评估，快速干预限制手术开展的老年人相关合并症，而不是等待所有检查指标均恢复正常才进行手术。术后使用DXA评估骨密度, 个体化补充钙剂、维生素D、双膦酸盐等。加强宣教, 防止骨折术后跌倒引起再次骨折。
3.2 治疗方案选择
3.2.1 髋部骨折 利用优化标准流程决定手术方案：60岁以下股骨颈骨折首选松质骨螺钉或动力髋螺钉内固定，严重骨质疏松患者建议关节置换。60岁以上稳定型股骨颈骨折推荐内固定，关节置换作为内固定失败的备选方案。60岁以上低能量损伤、或疲劳引起不稳定型股骨颈骨折强烈推荐关节置换。移位股骨颈骨折推荐全髋关节置换；术前认知功能障碍，肌肉力量下降，活动量较少，高龄股骨颈骨折的患者可选择半髋关节置换。股骨颈骨折拟行关节置换时，推荐使用无骨水泥生物柄固定。稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉或动力髋螺钉。不稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉。股骨转子下骨折强烈推荐股骨近端髓内钉。
注意事项：（1）除非患者健康情况很差或术中死亡的风险很高，与非手术治疗相比，老年髋部骨折手术治疗可明显降低患者死亡率。（2）建议外伤24~48 h内手术，缩短从急诊到手术室时间。（3）建议入院后予以髂筋膜神经阻滞，联合多模式镇痛方案。（4）术前牵引不是必须，48 h内无法手术的转子间骨折或转子下骨折可行牵引。（5）高龄患者术后血红蛋白低于80 g/L 推荐输血。（6）出院后加强骨质疏松管理，确保骨质疏松治疗，出院后至少管理4周，预防再发骨折。
3.2.2 脊柱压缩性骨折 手术指征：非手术治疗无效，腰背部疼痛严重；全身条件差，不宜长期卧床治疗；压缩性骨折经非手术治疗不愈合；伴神经损伤症状及体征等。
手术方案选择：微创手术多种术式可供选择，包括经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）、经皮椎弓根螺钉复位固定术等，具有快速缓解疼痛，早期下地活动等优点。开放手术：手术方式多为骨折开放复位、神经减压内固定术，适用于需要神经减压或矫形的患者。
注意事项：对骨水泥过敏者慎用PVP及PKP，且应重视骨水泥渗漏等并发症。患者多存在严重骨质疏松，对植入椎弓根螺钉的患者可采用不同方式的骨水泥强化技术，加强内固定的力学稳定性。
3.2.3 肱骨近端骨折 手术指征：有移位的肱骨外科颈二部分骨折；移位约5 mm的大结节骨折；有移位的肱骨外科颈三部分骨折；年轻患者移位的肱骨外科颈四部分骨折。
手术方案选择：（1）内固定术包括多种术式可供选择，锁定钢板、髓内钉、经骨缝合技术等。根据患者年龄、肩关节活动要求、骨质量、骨折类型选择合适的内固定方式；对于肱骨外科颈三部分和四部分骨折，遵循抬高肱骨头、头下充分植骨、利用固定肩袖和钢板缝线的原则，有利于提高手术成功率。（2）关节置换术包括半肩置换和反肩置换，适用于70岁以上老年人或骨质疏松或肱骨头血运破坏的患者。关节面无法重建、结节骨质条件较好且相对年轻的患者，优先考虑半肩关节置换。严重骨质疏松患者、肩袖严重损伤、肩关节不稳、盂肱关节创伤性关节炎、内固定失败，且功能要求不高的患者，可考虑反肩置换。
注意事项：内固定的总体效果较肩关节置换效果好，应作为骨折治疗的首选方案。
3.2.4 桡骨远端骨折 手术指征：关节外骨折手法复位失败者；部分关节内骨折，关节面骨折移位者；完全关节骨折。
手术方案选择：（1）钢板螺钉内固定：术中复位除关注关节面恢复平整及下尺桡关节的稳定外，还需重点关注桡骨高度、尺骨差异、掌倾角、尺偏角等解剖学测量指标的恢复。手术切开复位内固定首选掌侧入路，除外背侧Barton骨折及背侧骨质缺损需术中植骨者。（2）外固定支架：桡骨远端粉碎无法使用钉板系统固定。
注意事项：骨折复位后相对稳定，即可单纯使用外固定支架固定；如骨折不稳定，用2~3枚克氏针进行内固定后再行外固定支架固定骨折。
3.3 合并症的处理
3.3.1 贫血 术前应治疗慢性出血性原发疾病，停用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或其他易引起出血或影响造血的药物［6］，同时可应用铁剂及促红细胞生成素（EPO）［7-8］。术中进行微创操作，可静脉或局部应用抗纤溶药物氨甲环酸（TXA）［9］。术后采取减少出血的措施，给予营养支持，必要时采用限制性输血策略进行异体输血［10］。
3.3.2 冠心病 骨质疏松性骨折患者常合并冠心病［11］。其中Goldman指数是评估心脏病患者进行非心脏手术风险的一种方法［12］，对于年龄大于40岁，接受非心脏手术患者，其中Goldman指数、并发症发生率、死亡率之间关系分别为0~5分危险性小于1%，6~12分危险性为7%，13~25分危险性为13%(死亡率为2%），大于26分危险性为78%(死亡率为56%）。术前口服药常规应用到凌晨。术后应加强监测心电图和血氧饱和度；避免术后高热及寒战带来的氧耗量增加。
3.3.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 骨质疏松也是COPD患者肺外表现之一，主要与缺氧、糖皮质激素、维生素D缺乏等有关［13］。低氧可促进破骨细胞生成，增强破骨细胞骨吸收能力,且与持续时间有关［14］，建议维持血氧饱和度（SaO2）升至90%以上。维生素D是骨质疏松与COPD协同作用因子［15］。骨质疏松性骨折围手术期补充维生素 D可有效改善肺功能，但日常维持剂量尚存争议［16］。糖皮质激素在抑制COPD全身炎症反应中占有重要地位，但同样对骨密度造成影响，且没有安全的阈值范围［17］。COPD伴骨质疏松性骨折围手术期建议个体化治疗控制病情发作。
3.3.4 电解质紊乱 骨科围手术期常见电解质紊乱为低钾、低钠、低镁［18］，对骨质疏松围手术期患者出现胃纳差、精神差、腹胀及不明显原因的睡眠差，需及时发现及纠正电解质紊乱。补液治疗过程中，注意心脏肾脏负荷、避免输液性医源性损害，坚持“能口服不静滴”原则。
3.3.5 糖尿病 术前处理：空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下；拟行手术为小型手术的患者，可通过调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素（RI)达到血糖控制目标。对于空腹血糖在8.3 mmol/L以上，手术类型为大型手术的患者术前需要应用或改用胰岛素治疗；根据降低1 mmol/L血糖浓度使用1~2 u RI剂量进行调整。血糖控制方法：应用GIK(葡萄糖、胰岛素、氯化钾混合液）方案［19］。
急诊手术：血糖<15mmol/L，若无酮症酸中毒，可暂不处理，积极手术并注意观察，如血糖>15 mmol/L有轻度酮症酸中毒应给予RI治疗，测血糖q2 h，术中观察调整血糖控制在8~15 mmol/L。如血糖过高伴严重酮症酸中毒，应积极治疗，病情稳定后再手术。择期手术：控制空腹血糖<8.3 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，尿糖（-）~(+)，停用口服降糖药，先应用GIK方案，如不理想加服美迪康。少数血糖控制不佳者可加用胰岛素泵［20-21］，使术前空腹血糖控制在10mmol/L以内。
术中处理：术中尽量控制血糖在7~10 mmol/L。术后处理：应用GIK方案，血糖控制在7~10 mmol/L。病情稳定后改用口服降糖药（美迪康等）过渡到平时控制糖尿病的水平。应用短期胰岛素泵者，术后禁食期间仅给予基础胰岛素剂量，能进食后再给予餐前大剂量，使术后患者血糖控制在6.1~10 mmol/L。
3.4 镇痛方案的选择 骨质疏松性骨折围术期疼痛处理应使用以NSAIDs为基础的镇痛方案，提倡超前、多模式镇痛及个体化镇痛原则。术前镇痛：术前休息、制动是骨质疏松性骨折疼痛处理的基本前提；降钙素能减少骨折后急性骨丢失，对缓解骨折后急性骨痛有一定效果，推荐用于骨质疏松性椎体压缩骨折的疼痛治疗［22］。术中镇痛：术中镇痛的目的在于预防术后疼痛。根据不同部位的骨折进行周围神经阻滞，可达到神经分布区域内的镇痛效果［23-24］；术中使用NSAIDs抑制炎症反应，预防术后疼痛；切口周围注射镇痛，可明显降低术后疼痛，减少口服镇痛剂使用量，且易于实施［25］。术后镇痛：冰敷、抬高患肢，减轻局部肿胀和炎性反应促进功能康复；术后使用NSAIDs 类药物，达到消炎、镇痛效果；根据情况选择患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）；疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物，必要时加用镇静催眠药物增强镇痛效果［26］。
4 术后常见并发症的预防及处理
4.1 坠积性肺炎 患者长期卧床，呼吸道分泌物不易排出，常坠积于肺内，导致肺部感染。合并慢性支气管炎的老年患者长期卧床更易出现肺炎。出现肺炎时患者发热，呼吸急促，肺脏听诊有啰音，X线检查肺内有片状阴影。预防：（1）深呼吸，卧床患者要每天做深呼吸训练。深呼吸能促进肺脏充分张开，增加肺活量，有利于保持呼吸道通畅，促进痰液排出。（2）咳痰训练，每天都要做咳痰训练，充分排出呼吸道分泌物。骨折患者常因疼痛不敢咳痰，要鼓励患者咳痰。（3）定时拍背，每天定时用手替患者拍打背部，促进痰液排出。
4.2 下肢静脉血栓形成（DVT） 根据《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》评估患者深静脉血栓风险及预防［27］。
4.3 泌尿系统感染 预防：（1）生活规律，定时定量饮水，保证每天尿量2 000 mL以上。 (2)注意功能锻炼。加强在床上活动无病肢体，患肢应积极行肌肉舒缩活动。骨骼受到肌肉收缩力的作用，脱钙减少，可防止结石发生。（3）变化体位。病情允许时要经常变化体位，防止钙盐沉积，减少结石发生。胸腰椎压缩性骨折患者可定时协助翻身。股骨上段骨折患者在牵引或手术治疗后可适当坐起。
4.4 压疮 压疮最容易发生的部位是骶尾部。此处骶骨向后凸出，皮肤血运较差，一旦出现褥疮不易愈合。老年人尤其是脊柱骨折伴截瘫的患者更易发生，应特别注意。预防：（1）发挥患者的主观积极性，要利用无病肢体主动挺腰、抬臀，既有利于功能锻炼，又能有效预防压疮的发生。（2）保持清洁。床单要洁净、平整、柔软，经常擦洗皮肤。（3）翻身、按摩。病情允许时，协助患者定时翻身，以缓解骶尾部皮肤的压力；同时按摩骶尾部皮肤，促进血运恢复。患者平卧时也可将手伸到骶尾部按摩。
4.5 谵妄 术后谵妄在骨科手术患者中具有一定的普遍性，可导致患者康复延迟、住院时间延长、医疗费用增加，严重影响患者住院期间甚至出院后的康复进程和生活质量。预防：（1）多模式镇痛。术前、术后给予非甾体类镇痛药物，关闭切口前在术区由深至浅逐层给予局部浸润麻醉，放置经静脉镇痛泵，必要时给予吗啡肌肉注射。（2）积极治疗心脑血管、呼吸、消化系统等合并症。（3）对于合并重要脏器功能受损的老年患者尽可能选择区域阻滞麻醉。（4）术后酌情给予持续低流量吸氧，加强拍背咳痰，避免低氧血症的发生。
5 围手术期抗骨质疏松治疗
5.1抗骨质疏松治疗的必要性 骨质疏松性骨折患者围手术期抗骨质疏松治疗目的是为手术准备较好的骨质条件，提高骨折内固定物的把持力和稳定性，促进骨折愈合并预防再次骨折的发生。骨质疏松性骨折的治疗不同于一般的外伤性骨折，除进行常规的手术治疗外，同时需积极抗骨质疏松治疗，抑制骨量的快速丢失。
5.2 基础补充剂 在骨折围手术期及其后长期抗骨质疏松治疗过程中，钙剂和维生素D作为基础补充剂都是必须的。2013年中国居民膳食每天钙推荐摄入量：18~50岁为800 mg，50岁以上为1 000 mg。我国老年人每日从膳食中只能获得400 mg的钙，所以每日需额外补充元素钙500~600 mg［28］。碳酸钙含元素钙高，吸收率高，但部分患者可出现上腹不适和便秘；枸橼酸钙含钙量低，胃肠不良反应小。活性维生素D能够增加肠道钙吸收，抑制骨吸收，增加患者骨密度，增强肌力及机体的平衡能力，从而降低跌倒风险［29］。维生素D用于治疗骨质疏松症时剂量推荐为活性维生素800~1 200 IU/d，可耐受最高摄入量为2 000 IU/d。对于中老年人或伴慢性肝肾疾病的患者，建议应用活性维生素D［30］。目前临床上应用的活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，建议围手术期服用骨化三醇剂量为0.25 μg/次（2次/d），阿法骨化醇的剂量为0.5 μg/次（1次/d）。钙和维生素D作为骨质疏松的基础治疗药物，许多抗骨质疏松药物需要在充足的钙及维生素D时才能发挥最大效应［31］。
5.3 抗骨质疏松药物治疗 抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中医药。骨质疏松性骨折患者一般疼痛明显，骨吸收增强，卧床及制动等因素可使骨量丢失加快，建议围手术期抗骨质疏松治疗应以基础补充剂联合抑制骨吸收药物为主。
5.3.1 抑制骨吸收的药物 抑制骨吸收的药物主要包括降钙素类及双膦酸盐类。降钙素是一种钙调节激素，主要作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体，通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失，增加骨密度。降钙素还能对多种疼痛介质释放起抑制作用［32］。临床常用的鲑鱼降钙素每日50U皮下或肌肉注射，依降钙素每周20 U肌肉注射。降钙素总体安全性良好,少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，连续使用时间一般不超过3个月［33］。双膦酸盐是目前临床上广泛应用的抗骨质疏松药物。双膦酸盐与骨骼羟基磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收。围手术期应用双膦酸盐制剂可以在制动后短时间内维持骨量，为手术提供较好的骨质基础并提高内固定物稳定性［34］。临床常用的阿仑膦酸钠，每周1次（70 mg），晨起空腹用200 mL温开水送服，服药后30 min内不能平卧，需保持身体直立。唑来膦酸为静脉滴注用药，5 mg/次，1年1次，需至少250 mL生理盐水稀释后静脉滴注，一般连用3~5年。滴注唑来膦酸后会出现一过性“流感样”症状，表现为发热及骨痛、肌肉疼痛，一般需3 d左右才能缓解，必要时需应用解热镇痛药对症治疗。对于骨质疏松性骨折围手术期需卧床的患者不推荐口服阿仑膦酸钠，对正在进行围手术期术前准备的患者，应用唑来膦酸时应权衡利弊，以免延迟手术时间。
5.3.2 选择性雌激素受体调节剂 选择性雌激素受体调节剂代表药物雷洛昔芬，亦为骨吸收抑制剂，但只能应用于绝经后女性患者。雷洛昔芬可增加静脉血栓的危险，对围手术期需卧床、肢体制动的患者不推荐使用。
5.3.3 促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH）代表药物为特立帕肽，低剂量间断给药可刺激成骨细胞生成新骨，促进骨折愈合。其他如锶盐（雷奈酸锶）是双向调节类抗骨质疏松药物，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，围手术期可酌情选用。骨肽注射液中含有机钙、磷、无机钙、无机盐、微量元素、氨基酸及多种骨生长因子，具有调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成及调节钙、磷代谢，增加骨钙沉积，围手术期可参考应用［35］。
5.3.4 中医中药治疗 祖国传统医学将与骨质疏松症状相似的病症称为“骨痿”或“骨痹”。中医认为“肝主筋，肾主骨”，中老年人肝肾渐亏，筋弛骨松，复遭外力，致骨断筋伤，血溢脉外，血瘀气滞，阻滞经络，为肿为痛。围手术期证型多为气滞血瘀，治疗上应以活血化瘀、消肿止痛为主，兼补益肝肾，即补肾活血法。药物可以在桃红四物汤的基础上加减应用土鳖虫、骨碎补、杜仲、煅自然铜等［36］。围手术期应用补肾活血法可促进骨折局部软组织消肿，缩短术前准备时间，术后可增加骨密度，促进骨折愈合。
6 术后康复
6.1 骨质疏松性骨折围手术期康复锻炼 对于绝大多数骨质疏松性骨折的患者而言，康复锻炼应在术后尽早进行［37-38］。其目的是为了恢复患者受伤前的运动状态，预防心血管和肺部并发症［37］。同时，术后尽早进行康复锻炼还能加快肌肉力量的恢复、避免肌肉萎缩、促进骨折愈合［37］，有利于患者术后功能恢复以及生活质量的提高。骨质疏松症患者最常见的骨折部位包括髋关节、桡骨远端、脊柱、肱骨近端及踝关节。
6.2 髋部骨折 成功的手术是术后髋关节稳定性及功能恢复的必要条件［39］。对于髋部骨质疏松性骨折的患者而言，术后24 h内应鼓励患者在助行器或陪护的帮助下站立或慢步行走［38］。住院期间内应当坚持康复锻炼，避免术后心肺部并发症的发生［39］。对于少数条件不允许的患者，也可以出院在家中进行康复锻炼，但应注意在康复锻炼过程中时刻小心，这对于降低术后并发症和再入院率而言极为重要［38］。同时，建议髋部骨质疏松性骨折的患者术后进行负重训练，同时适当的疼痛管理可有效提升康复锻炼效果［38］。
6.3 桡骨远端骨折 桡骨远端骨折的手术方案应根据患者的骨折影像学资料和功能评定来决定［38］。术后早期进行手指的活动训练对预防水肿和僵硬来说必不可少［38］。康复训练建议在固定装置解除后进行，其内容包括手指与手部的活动训练及职业治疗，以期恢复患肢活动度及增强肌肉力量［37］。
6.4 脊柱骨折 脊柱骨折患者常采取保守治疗方案，让患者佩戴支具后卧床静养至少3个月。对于适合进行手术治疗的脊柱骨折患者，术后应尽早进行康复锻炼。其目的在于促进肌肉力量和脊柱活动度的恢复，有利于今后的脊柱活动和正常行走［37］。建议指导患者进行适当的负重及平衡训练［40］，辅以呼吸锻炼和背部伸肌运动锻炼。太极和水疗法都是不错的选择［37］。
6.5 肱骨近端骨折 对于不稳定或移位的肱骨近端骨折应当进行手术治疗。在患者疼痛可以耐受的情况下，康复训练建议在外固定解除或手术完成后早期进行，包括肘关节、腕关节及手部的活动训练［38］，以减轻患者疼痛和恢复日常运动功能为主要目的［37］。Codman训练也应在术后1周内展开。易导致内固定失败的过激运动及超过胸部水平的活动则应当受到限制，直至骨折已经明显愈合［38］。
6.6 踝部骨折 踝关节骨折通常不稳定，术后要尽可能保证踝关节的稳定性，可采取石膏内固定或其他间接的固定方式来保证踝关节术后稳定性［37］，因而术后康复重点在于减少疼痛并改善踝关节的平衡性和一致性，促进肌肉力量和本体感觉的恢复。对于采用内固定治疗的踝关节骨折患者而言，维持患者良好的精神状态并建立协调的康复训练对患者术后功能活动的恢复极其重要。
康复锻炼对患者术后预防骨量流失、跌倒及再次骨折均有着重大意义。建议对患者制定个体化的康复训练方案，将负重训练、平衡训练与有氧运动相结合，循序渐进，既有助于患者术后骨折的愈合又能避免再次骨折的发生［40］。骨质疏松性骨折患者术后康复计划一般以术后治疗和预防再次骨折或脱位为主，前者需要制定多学科联合的康复运动计划，加强对患者的人文关怀，让患者保持良好的精神状态，有利于术后恢复；后者需要注意锻炼的适应度，根据不同患者制定不同的运动计划方案，减少术后再次骨折及脱位风险［39］。总而言之，骨质疏松性骨折围手术期最有效的康复锻炼方式应是与药物治疗、心理治疗等方案相结合的多学科综合性治疗手段［39］。
综上所述，骨质疏松性骨折患者合并症多、手术风险高、术后并发症多，其围手术期管理是决定治疗成败的关键环节，应当术前充分评估，积极控制原发病，选择合适的手术时机和方案，术后预防并发症，加强功能康复训练，同时进行规范的抗骨质疏松治疗。
参考文献（略）
本文来源：复旦大学中山医院中国临床医学
