掌指关节脱位的诊治要点，看完这篇就够了！

2019

09.24

09:58:46

作者

闫行超

导读

掌指关节主要是屈伸运动，少数人可以过伸，而且屈曲角度差别也很大，掌指关节常常因手指扭伤、戳伤、手指极度背伸或屈曲时遭遇外力导致掌指关节脱位。由于受到暴力时，手指所处的位置不同和外力来自方向不同，掌指关节可发生背侧和掌侧脱位两种，以背侧脱位为常见。本人近期在威海市立医院创伤骨科规培期间遇到两例拇指MCPJ脱位(掌侧脱位及背侧脱位各一例)的病人，在全程管理这两例病人的过程中，对治疗掌指关节脱位有了更深刻的学习。在此感谢威海市立医院创伤骨科住培导师肖红强副主任医师，陈康副主任医师，带教老师李大伟主治医生以及创伤骨科的其他老师，在骨科培训期间对我的指导和帮助。本文通过搜集和整理相关中外文献，重点介绍拇指掌指关节脱位的相关知识，希望通过本文的学习，能够对掌指关节脱位，尤其是拇指掌指关节脱位有更进一步的了解，为临床上处理此类疾病更加游刃有余。

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一、解剖学

掌指关节的主要稳定结构包括侧方的侧副韧带、副侧副韧带、骨间肌和蚓状肌，掌侧的掌板、屈肌及腱鞘，背侧的伸肌腱及腱帽。第2~5掌指关节还有坚韧的掌骨深横韧带相互连接，提供了侧方的相互稳定作用(图2-1)。

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掌板也叫掌侧韧带(图2-2)，为一长方形的致密纤维软骨板，位于掌指关节掌侧。其远端厚而坚韧，附于近节指骨底掌唇，近端薄而松弛，呈膜状附于掌骨颈掌侧，并与深筋膜交织，两侧与侧副韧带相连。掌板起始部呈燕尾形，仅凭借其近端的 Checkrein纤维韧带与指骨及骨纤维腱鞘相连接。掌板远端渐软骨化，其中央部止于骨膜，侧方止于侧副韧带。

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侧副韧带起于关节近端的桡背侧面和尺背侧面。固有侧副韧带止于关节远端的桡掌侧面和尺掌侧面，副侧副韧带止于掌板侧缘及籽骨，与掌板构成“盒”形结构(图2-3)。

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二、病因及发生机制

MCP关节脱位是一个少见的疾病。除拇指外，掌指关节受到解剖位置和强韧带复合体的保护，发生脱位少见。除了拇指本身位置，食指和小指周边位置使他们更容易受到这种伤害。

掌指关节背侧脱位主要是由于间接力量导致手指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生，掌指关节过伸损伤可导致掌指关节完全脱位时，撕裂的掌板(有时与籽骨一起)嵌入掌指关节中，从而阻碍掌指关节的复位。

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背侧半脱位通常是由于受到过伸外力的作用造成拇指掌骨过度背伸，常导致近侧掌板撕裂，拇掌指关节背侧半脱位也称单纯型背侧脱位，即掌指骨表面之间，但大部分关节连接仍存在。

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掌指关节掌侧脱位是一种罕见创伤性损伤。目前该病公认的损伤机制是掌指关节极度屈曲，拇指旋转导致的掌指关节背侧关节囊损伤，肌腱损伤，内侧副韧带断裂，进而发生关节的掌侧脱位。王冠等在其一篇掌指关节掌侧脱位的个例报道中提出“造成掌侧脱位的原因极可能是：拇指指间关节伸直，掌指关节极度屈曲，拇指外展位时，拇指受到自尖端向掌指关节的垂直压力导致”。

三、分型

掌指关节脱位根据位置可分为背侧脱位及掌侧脱位，已背侧脱位常见。『另外还有侧方脱位，主要针对侧副韧带损伤，不在这里介绍。』

背侧脱位，即近节指骨卡在掌骨的背桡侧面，多表现为指骨与掌骨成60°-90°角，关节面仍有接触。应进行闭合复位。

注：脱位分为“单纯型”或“复杂型”。单纯型脱位表现为近节指骨与掌骨轴线成一定角度，半脱位有时也是如此，单纯型脱位时，可充分麻醉后闭合复位；近节指骨与掌骨重叠时则发生复杂型脱位(两者的轴线平行)。发生复杂脱位时，掌板嵌入关节间隙，其表现与单纯脱位相似，但成角通常较小。近节指骨常与掌骨平行。软组织嵌入关节间隙使闭合复位更复杂，通常无法完成，常常需要手术。可先尝试闭合复位。

掌侧脱位少见，造成掌侧脱位的力量更大，常会严重损伤关节囊及侧副韧带。通常需要手术治疗，但应首先尝试闭合复位。

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四、临床诊断

指关节脱位是一种少见的损伤，食指最常受累，其次是拇指。掌指关节背侧脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧形成关节过伸位畸形，可表现为局部肿胀，疼痛，功能障碍。

掌指关节脱位的诊断并不困难。临床上，掌指关节会有明显的过伸畸形，掌骨处于内收位。如果在掌指关节掌侧皮肤处有凹陷则说明是复杂性脱位。

X线平片：包括正位、侧位及斜位，是评估拇指损伤的初步检查。侧位应为拇指的真侧位(即拇指的骨头按适当方式排列而非有所旋转)，而非手的侧位。X线评估难以复位或不能复位的掌指关节时，①如果掌骨头与近节指骨的间隙加大，则说明有软组织嵌入的可能。②如果籽骨嵌入掌骨头与近节指骨之间侧提示有复杂不可复位的脱位。

CT及三位重建可进一步明确脱位的类型、关节间隙的变化以及骨性结构的改变。而MRI检查则更加准确的评估掌指关节周围软组织的损伤程度，尤其是侧副韧带。

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五、治疗

一、背侧脱位的治疗

多数背侧脱位可以不经手术比较容易地复位。手法复位应避免简单的对拇指进行牵引，因为这样会将简单的脱位变为复杂的难复性脱位。推荐的复位方法为过伸掌指关节的同时对近节指骨施加压力将其推到掌骨头上方。纵向牵引或者加大过伸畸形会让掌板进一步向背侧移位而嵌于掌骨头和近节指骨基底之间，从而使得可以整复的MCP关节半脱位变得不可整复。复位成功后，石膏固定掌指关节屈曲60°左右2~3周。

复杂性脱位很难做到闭合复位，原因是掌板随指骨一起背移、紧紧地嵌压在掌骨头背侧，阻碍近节指骨基底回到原位尽管如此，复杂脱位还是应先试行闭合复位，只有当闭合复位失败或者复位后关节不稳定之后才考虑切开复位。

手术入路的选择

难复性MCP关节脱位的手术入路要根据实际情况来决定。对于有经验的医生来说，掌侧、背侧、掌背侧联合入路以及侧方入路都是安全可行的，关键是要在最安全的前提下取得预期的效果，每一种方法都有其优点和缺点，关于哪一种方法优于哪一种，仍存在争议。

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背侧入路：(图6-2/3)在背侧做一个轻微弯曲的纵切口，显露伸肌腱，从拇长伸与拇短伸肌腱之间进入，显露关节囊。纵向切开关节囊。此入路可以方便地显露关节，检查向背侧半脱位的近节指骨。常可发现掌板被拖到背侧，覆盖掌骨头。使用钝器如剥离器向掌侧推挤，往往可以轻松地使掌板从关节中解脱。如果简单直接的推挤不能成功，则可纵行切开掌板，这样使得推出比较容易。对于合并掌骨头骨软骨剪切骨折的固定，背侧入路可以有很好的显露。优势在于可以将嵌入关节的软组织推到掌骨头掌侧，与在掌侧将软组织拉出关节相比，要容易些。但一旦关节复位后损伤的关节掌侧的软组织就看不到了。

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掌侧入路：可以显露关节内在和外在屈肌。如前所述，这些结构常常阻挡复位。在过伸近节指骨后，可以将铰锁在关节内的软组织游离出关节。一旦关节复位后，通常比较稳定，但如果关节不稳定，可以直接修复或用抽出缝合或骨锚固定的方法修复侧副韧带。优势就在于可以看到嵌入关节的软组织，有可能是掌板或籽骨，并将其从掌骨头与近节指骨基底部位拉出。如果掌侧的这些组织需要进行修复，可以在关节复位后进行。(图7)

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侧方入路(图8)：可显示和处理掌侧和背侧结构，掌板的复位，以及掌侧头背部骨软骨碎片的固定。另外，手术疤痕可以减少肌腱粘连的风险，也可以减少限制关节活动的疤痕收缩(一种常见的并发症)。

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二、掌侧脱位的治疗

Singhal在1974年首次报道了一例掌侧MCP脱位，其中绝大多数是无法通过闭合方式复位的，通常需要切开手术复位(图9)。

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闭合复位手法包括轴向牵引，随后轻微屈曲PIPJ，并在脱位的近节指骨基底部向背侧施加压力。如果闭合复位尝试失败，则必须切开复位。影响闭合复位的结构，包括掌板、背侧关节囊、侧副韧带或脱位的伸肌腱。手法闭合成功复位后，应评估MCPJ的稳定性，如果关节不稳定，可以关节保护性启动早期活动方案，如果关节不稳定，可需要手术修复。文献报道在闭合复位成功的病例中，复位后检查掌指关节的稳定性大部分差，常常合并侧副韧带损伤，需要一期手术治疗。

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王冠等人在《切开复位内固定治疗拇指掌指关节掌侧脱位1例报告》一文中提到“掌指关节掌侧脱位合并侧副韧带损伤尤其是尺侧副韧带损伤的发病率达69.23%”，对于掌指关节掌侧脱位患者，因其关节肿胀，侧方应力试验假阴性率较高，应尽早切开复位关节，并全面探查侧副韧带、关节囊及肌腱等，并一期修复损伤部位。早期诊断和治疗为MCP关节的掌侧脱位提供满意的功能结果。

六、并发症

MCP关节脱位患者的许多并发症与诊断和适当治疗失败有关。

①反复尝试闭合复位创伤性开放复位或长时间脱位可能导致创伤性关节炎或掌骨头骨坏死。

②关节僵硬是主要并发症，可能由于损伤时的组织损伤或长时间制动导致过度纤维化，导致关节活动度降低。另外延迟治疗可能导致更糟糕的结果。必要时需要关节挛缩松解或肌腱松解。

③神经血管束损伤可能发生在切开复位手术过程中。

④生长板的过早闭合是儿童MCP关节脱位的罕见后遗症。

注：在骨骼发育尚未成熟的儿童中，指骨生长板比支撑韧带更脆弱。因此，Salter-Harris指(趾)骨折比脱位更常见。由于MCP关节的侧副韧带附着于生长板的骨骺区，首先通过X线排除有无撕脱性骨折的发生。

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