• 由于左主干的大小，LMCA中的斑块形成分布更广泛，斑块体积更大，严重钙化的发生率增加；

• 根据最新的欧洲标准，大多数LM病变为分叉病变（占病例的65％至80％）；

• 分叉俱乐部的共识， LM是冠状树的最大分支。

左主干合并钙化病变=难度大、风险高、并发症多（死亡等）

• PCI术中阻断大面积心肌供血的急性预后风险：心脏收缩力降低、血压下降、心衰、心源性休克；室速、室颤等恶性心律失常；

• 血管解剖特点导致PCI术中的操作风险：支架大小不合适，支架定位不准确，支架扩张不充分、贴壁不良、未完全覆盖病变；

• 病变部位和血管解剖特点导致PCI术后的风险：急性或亚急性支架内血栓形成、支架内再狭窄、心源性休克、心脏性猝死。

1. 充分评估：造影分析、IVUS、OCT或FFR等

2. 制定合理PCI策略：

• 术前必要准备和保障措施

• 术中选择合适器械、病变预处理、支架精准释放

• 术后评价和管理

• 介入操作困难：器械不易通过、球囊破裂、球囊扩不开、支架不能充分展开、支架脱载、支架断裂、支架贴壁不良、支架涂层损坏等

• 血管损伤：夹层、破裂或穿孔、无复流等

• 不良临床结果：血管闭塞、AMI、心包填塞、死亡等

• 影响近远期疗效：亚急性或晚期血栓、再狭窄等

病变扩不开：

• 非顺应性球囊高压扩张
  

• 切割球囊或乳突球囊

• 旋磨、激光等

支架不能到位：

• 双导丝

• 增加GC支撑力：深插、锚定分支

• 更换GC

• 子母导管

• 导丝锚定、分段支架

• 更换支架

病变部位：开口病变、体部病变、末端分叉病变，决定了入路、指引导管（6F/7F/8F，JL/EBU）、导丝和术式（单支架还是双支架?）的选择；

病变特点：钙化程度、是否左冠绝对优势、无保护主干病变(CABG或侧枝循环)、合并右冠严重病变等。影响策略选择：病变预处理（切割、高压扩张、旋磨等），血流动力学支持（IABP、ECMO），是否分期处理右冠等；

临床情况：心脏扩大、心功能差，血压偏低或心衰，肾功能，与主干病变相关的急性冠脉综合症等，需要相应综合保障措施——血流动力学支持（IABP、ECMO）、水化、强化抗栓等。

• 严重钙化狭窄，可以选择小球囊逐渐加压扩张，逐渐递增球囊尺寸(1.5mm-2.5mm)，压力最好不高于12-14atm；

• 如预扩张存在腰征，可选择尺寸小半号或等号的非顺应性后扩球囊，加压逐渐增加，越高越要慢，压力可以超过20atm；

• 顺应性和非顺应性球囊都可外垫导丝进行扩张。

注意：

1. 不推荐用普通预扩球囊高压扩张钙化病变，在高压的情况下，如果突然扩开血管，此时球囊直径很大，极易引起血管撕裂、穿孔，造成严重并发症。如发生球囊破裂，造影剂高压冲出可能产生夹层或冠脉穿孔。

2. 弥漫、不规则、严重的偏心性钙化，高度成角和极度弯曲血管的病变不宜使用非顺应性球囊。

斑块销蚀方法

旋磨是处理钙化病变的常见选择，有研究显示，旋磨可改善左主干合并钙化PCI预后，无论是死亡率降低，以及MACE事件发生率等；一项单中心研究显示LM的旋磨短期及长期预后良好。

钙化病变介入治疗策略

IVUS指导有利于改善预后，有研究证实，无论是单支架还是双支架，在IVUS指导下进行，支架贴壁不良、MACE事件发生率等均降低。

• 术前可评估斑块特征和分布、钙化程度、病变长度、血管直径等，来决定单支架还是双支架，是否旋磨，选择合适支架；

• 支架术后可观察支架贴壁情况、最小管腔面积，是否存在夹层或血肿等并发症，从而降低血栓、再狭窄率等，改善预后。

一、钙化的处理

关键点:

• 需要做充分预处理，避免支架嵌顿、脱载、扩张不开；

• 防止处理不当导致主干或前降支、回旋支急性闭塞或支架内急性或亚急性内血栓。

处理要点:

• 充分预扩张，必要时非顺应球囊高压扩张、切割球囊；

• 最好旋磨；

• 可先对靶病变进行旋磨，再用耐高压非顺应球囊预张；

• 尽可能先采用IVUS评估斑块的性质、钙化的程度和范围、管腔的大小，用以指导旋磨头的选择；

• 高危患者必要时可考虑预先放置主动脉球囊反搏泵和临时起搏器。

关键点:

• 避免嵌顿或长时间阻断或影响前向血流；

• 支架定位准确，压住开口斑块。

技术策略和要领：

• 股动脉或桡动脉入路；

• 选择不影响血管远端灌注、有一定支持力的指引导管如JLST或者适当小一号的EBU、XB，必要时选带有侧孔GC；

• 导丝套球囊提前到位至GC近开口，一旦导丝通过球囊及时跟进迅速扩张；

• 随时观察压力变化一旦嵌顿沿导丝划出导管，离开左冠开口；

• 预扩张充分：短时、多次、预扩球囊选直径2.5mm以上；

• 支架定位推荐多个加头体位定位。

主干开口病变支架定位非常重要，支架压住开口上缘，避免之后地理丢失

关键点:

• 分析分叉类型决定采取单支架还是双支架术式；

• 减小支架后并发症(血栓、再狭窄)：腔内影像学指导。

技术策略和要点：

• 股动脉或桡动脉或肱动脉入路；

• 选择有较强支持力的大腔指引导管(最好7F或以上)如EBU、XB等；

• 依据分叉病变特征选择单支架(LM-LAD支架 cross-over回旋支)或适宜的双支架术式：Crush、 Cullotte等；

• 选择单支架时，即便是分支开口狭窄不明显也主张导丝保护；

• 支架前充分预处理：预扩、旋磨等；

• 术中建议IVUS指导，确保支架贴壁良好。

左主干分叉病变的治疗策略

支架术后近端优化（POT）很重要

1. 与其它部位病变相比，左主干病变PCI手术风险大，技术要求高，即刻PCI效果与患者近期和远期预后直接相关。PCI术前需要仔细分析病变的解剖特征，并结合患者的临床情况制定合理的个体化PCI策略。

2. 当左主干合并钙化时，PCI术前需要对钙化程度进行评估，选择合适的预处理策略，轻、中度钙化可以采取非顺应性球囊、切割球囊等充分预扩张，严重钙化时需要进行有效的旋磨等预处理，但对于复杂严重的主干病变采取旋磨时可能会导致血流动力学障碍，IABP等循环辅助支持有利于提高PCI手术安全性。

3. 术前、术中和术后IVUS等腔内影像学指导有利于改善远期预后。