宋老师总是勤于思考，在遇到一例“CTO Participation”后就一直思考ADR、逆向甚至CTO的学习顺序问题。他感觉他们之间是各自独立又相互联系的，是无所谓先后顺序的，做CTO为什么这么吸引人，是因为面对一个困难时，每个术者因为性格不同，所以选择不同。这样在CTO治疗过程中，即有规律和流程，又表现出丰富多彩，百家争鸣。
ADR是前向的利器，宋老师认为在CTO治疗过程中，ADR可以成为优于逆向的首选方案。
于是宋老师为我们分享了李成祥老师对于ADR的经验，感谢成祥老师和小宋老师。
正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。但在实际操作过程中，导丝有可能从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况在采用平行导丝技术时常有发生。由此可见，ADR（Antegrade Dissection Re－entry）技术并不新鲜，但目前谈论的ADR技术，特指使用专门的器械，主动让导丝从CTO节段的内膜下通过，而后在出口稍远处重入真腔，以开通CTO。
1 内膜下腔隙与ADR技术
冠状动脉内膜与中层平滑肌层之间的结合并不紧密，在外力的作用下很容易钝性分离，形成病理解剖学意义的腔隙，即内膜下腔隙，该腔隙由血管内血液充填，形成大小不一的内膜下血肿，造影剂可使之显影。正向导丝一旦进入于内膜下，由于其阻力显著低于斑块内，只会一直在内膜下向前推进而很难重新回到斑块内。即使超越CTO节段进入开放血管段，由于内膜下血肿的行成，单凭操控导丝很难使之重入真腔（俗称手工ADR或导丝基础的ADR）。能否设计出专门的器械，帮助导丝在CTO远端内膜下重回真腔？ADR技术应运而生。
2 ADR技术的器械与机制
ADR器械包括三大部件：CrossBoss导管、Stingray球囊导管、Stingray导丝。
CrossBoss导管专门负责开通内膜下隧道，以便Stingray球囊导管到达CTO远端。其金属头端直径0.99mm，呈球状，体部为缠绕型金属杆。通过快速旋转推进，钝性分离内膜、中层，迅速通过CTO节段而不会穿破冠脉。Stingray球囊导管是ADR的核心部件，使用前包裹成管状，扩张后呈10mm长、2.5mm宽的扁平球囊，为OTW型球囊导管。中心腔直通端孔，中心通道在与球囊平面完全垂直的平面上，发出180°相对的两条枝型微管道，开口于球囊平面的正、反两面，正面垂直指向血管腔，背面垂直指向血管外壁。
寻找合适的体位造影，清楚展示Stingray平面与管腔相对关系时后，采用专用穿刺Stingray导丝选择性从指向血管腔侧的正面孔刺入真腔并送至血管远端（Stick and Drive），即完成了导丝贯通CTO。在成功穿入真腔之前， 导丝可能穿出端孔而在内膜下继续穿行。也可能从背面孔穿透管壁，因平滑肌层收缩，不会造成血管穿孔。以上两种试错性穿刺，均不会引起不良后果，是安全的。目前认为Stingray导丝不必专备，Conquest、Gaia导丝可以取而代之，需要增强穿透力时甚至必须更换Conquest 8－20等坚硬导丝。部分病变因穿刺导丝穿过真腔而直接扎入对侧管壁，需撤回更换Pilot200，从原来的正面孔和穿刺孔进入真腔并抵达血管远端（Stick and Swap）。
3 ADR技术的应用现状与偏见
众所周知，组合技术是成功开通CTO的保证。目前欧美、亚太以及中国的CTO－PCI推荐流程均包括正向、逆向和ADR三大支柱技术。欧美流与亚太流CTO－PCI成功率都在90％左右，但欧美流ADR的占比达20％~30％，而亚太地区则极少使用ADR。欧美流特别推崇ADR技术， 认为其高效、易教易学、重复性好，但在实际操作过程中，恣意使用巨大Knuckle环，导引CrossBoss导管通过并远远越过CTO节段，造成远端血肿巨大，支架植入数量多，边支丢失多，支架远侧血管腔变细。而亚太地区的术者则低估了ADR的实用性、可行性和必要性。其实相当一部分正向失败或特别困难者，往往ADR、逆向技术同时可行。合适的病例，选择ADR的效率显然高于逆向操作。而其中部分患者根本不存在可用的侧枝，或侧枝通过极其困难，ADR可能是唯一的选择。
4ADR技术的操作要点与学习难度
ADR成功有三大要点：
登陆区的可行性，CTO出口处血管正常或仅有轻度狭窄，且走形平直没有迂曲成角，ADR极易成功，反之则成功的可能性下降。出口处有巨大分支者，应用ADR后会使边支丢失，是ADR的禁忌症。
确保CrossBoss导管通过CTO节段结构内而到达远端血管内膜下。多角度投影、对侧冠脉造影可以避免其进入分支或穿出血管。
避免或尽可能减小登陆区内膜下血肿形成。Stingray球囊漂浮在巨大的内膜下血肿内，既不能提供穿刺的后座力，更不能指引导丝正面穿入血管真腔。因此尽量不采用导丝Knuckle导引CrossBoss导管通过CTO节段特别重要。如果迫不得已必须使用，Knuckle环应可能小，尽量不要越过CTO出口过远，让Stingray球囊导管在没有血肿或尽可能小的血肿处指引导丝穿刺，其成功率会明显增高。
欧美的经验显示，通过20例的ADR实践操作，就能基本掌握该项技术。笔者认同这种观点，并认为ADR技术的难度要低于逆向技术。亚太地区包括中国在内ADR的应用非常少，除了对ADR的偏见外，不够大胆、积极地尝试使用这门技术。纸上谈兵或浅尝辄止，不利于学习和掌握这门技术。
5 ADR技术的展望
ADR技术应用的局限性在于登陆区条件良好者并不常见，难点在于避免登陆区大血肿形成。通过器械和技术改进，可以显著地拓宽ADR的适应症。而改以精细化导丝制导的CrossBoss导管通过CTO节段，可以极大地减少、减小内膜下血肿形成。要做到以上两点，离不开ADR技术的推广，普及和深入的研究。学而不试则罔，试而不思则殆。以中国术者丰富、娴熟的导丝技能，只要解放思想，勇于探索，一定会广泛而迅速地掌握这项技术，并形成中国特色，促进CTO－PCI的成功率、效率进一步提高。
李成祥 教授
空军军医大学西京医院
本文来源：小宋不学习
