冠心病是临床常见心血管疾病，其发病除了和血脂异常及高血压有关外，高血糖也是帮凶之一，常常与糖尿病“狼狈为奸”。临床上糖尿病患者冠心病的发病率高达45%-70%，而中国心脏调查显示，77%的冠心病患者伴有血糖代谢异常，所以，糖尿病是冠心病的等危症，那么，究竟是为什么糖尿病易并发冠心病呢？该怎样预防和治疗？笔者参考文献给与总结，以飨读者。

糖尿病往往表现出包括高血糖、高胰岛素血症、血脂紊乱及凝血系统异常在内的多种代谢异常，这些因素在冠心病的发生发展中发挥了很大的促进作用。

（1）高血糖状态，可诱导多种黏附分子的表达，引起血小板聚集、黏附能力增强，加重局部血管炎症反应，而高血糖、高血浆渗透压等糖尿病的异常血液变化均会导致冠状动脉内膜损伤，为粥样斑块的形成提供了有利条件，这样就使急性冠脉综合征的风险大大增加。

（2）高胰岛素血症会干扰内皮生成NO，促进血管平滑肌细胞异常增殖，导致不稳定斑块形成。内源性高胰岛素血症通过引起继发性脂质代谢紊乱、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖而加快患者冠状动脉粥样硬化的发生与进展；同时发现胰岛素抵抗、胰岛素水平相对不足时，机体会通过减少脂质清除、降低溶酶体脂肪酶系相关活动进行代偿，该因素也会造成冠状动脉粥样硬化加速。

（3）血脂紊乱，包括高甘油三酯（TG）血症、高低密度脂蛋白（LDL-C）血症等，而血脂异常是冠心病的头号元凶。目前研究认为，LDL-C在动脉粥样硬化过程中发挥最主要的作用。无论1型或2型糖尿病患者，其脂质代谢紊乱均参与了冠心病的发生发展，从而增加糖尿病患者的冠心病风险。

（4）凝血系统异常：糖尿病患者长期处于高血糖状态，可诱导多种黏附分子的表达，引起血小板黏附能力增强，心血管事件发生率的增加与血小板聚集性增强有关。此外，糖尿病患者纤维蛋白原水平常常是升高的，也是导致冠心病等心血管并发症的原因之一。

冠心病的主要病变在心外膜下较大的冠状动脉，而糖尿病的主要病变在微血管，二者并存时将使病变更加广泛和严重，因此糖尿病合并冠心病往往呈现独特的特点：

（1）糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变较非糖尿病冠心病患者病变更广泛，钙化更明显。虽然二者的病理演变相似，包括脂质条纹病变、纤维脂肪斑块及复合病变等，但二者并存时也有其自身特点：

• 左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高；

• 出血、溃疡和钙化的程度重；

• 全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见；

• 支架再狭窄率高。

（2）糖尿病合并冠心病，病理显示患者不仅有冠状动脉粥样斑块引起的狭窄与缺血坏死，而且由于心血管自主神经的损害，还可存在神经纤维减少、神经纤维局部梭形和球形增厚，躯体痛觉传导的异常，疼痛耐受性增高，所以患者往往缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征，对于冠状动脉缺血引起心绞痛的感知下降，使隐匿性心肌缺血（SMI）、无痛性心绞痛的发病率高达50%～60%，临床上易被忽视而发生猝死。

（3）女性的保护作用消失：非糖尿病患者中绝经前女性冠心病发病率显著低于同年龄男性，而在糖尿病患者中该性别差异消失。

（4）糖尿病患者合并冠心病临床上多同时合并高血压、血脂异常、凝血功能异常等，均使ACS发生率更高、年龄更提前。

糖尿病患者在出现冠心病并发症时，应当给予充分重视，首先应当调整生活方式，包括控制饮食、加强锻炼，在此基础上控制好原发病，改善心肌缺血症状。

• 限制脂肪及盐的摄入量，以清淡饮食为主，尽量多吃蔬菜，保持大便通畅，减少心血管意外的发生；

• 合理运动是治疗糖尿病、防止心血管疾病的有效方法，时间应选择在餐后，尤其是晚餐后，晨起运动对糖尿病患者并不科学，易导致低血糖的发生；

• 戒烟、忌酒，尤其吸烟危害非常大，是引起糖尿病并发症和冠心病、急性冠脉综合征的重要危险因素。

UKPDS研究发现，糖化血红蛋白每增加1%，冠心病危险增加11%。相反，积极、严格控制高血糖，将糖化血红蛋白控制在<7.0%，可使糖尿病任何相关终点下降12%，因此良好的血糖控制直接关系到合并的冠心病的进展和预后。

①关于血糖控制目标：注意个体化差异，需考虑患者的年龄、合并症以及病程的长短等综合因素制订相应的目标值：

• 对于一般成年患者，血糖控制目标为：糖化血糖蛋白（HbA1c）＜7.0%，FPG＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜7.0mmol/L；

• 对于糖尿病病程较短、预期寿命较长、无并发症的患者，在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至＜6.5%，

• 而对于慢性疾病终末期患者的HbA1c可放宽至＜8.5%，甚至可放宽至10%以内。

降糖过程中应特别注意避免发生低血糖，严重低血糖会危及患者生命。

②关于降糖药物的选择：

• 二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂有助于降低体重、改善胰岛素抵抗、具有确切的保护心脏的作用，可以减少心梗等严重心血管事件的发生，比较适用于合并冠心病的糖尿病患者；

• 格列酮类药物可改善胰岛素抵抗、减轻腹型肥胖，但因可导致水钠潴留及浮肿，故有心功能不全及浮肿的糖尿病患者禁用；

• 新型降糖药物DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂均被证实具有心血管安全性和获益，可根据情况选用，一般认为，SGLT-2抑制剂可以更好地减少心衰住院，而GLP-1受体激动剂可以更好地减少动脉粥样硬化事件。

对于具有极高危心血管病风险的1型、2型糖尿病患者，调脂治疗可以使糖尿病合并冠心病患者获得更多的益处；LDL-C目标值降至＜1.8 mmol/L，或至少使其降幅≥50%。在2型糖尿病患者中，大约有50%-60%的人存在血脂异常。在降脂药物干预治疗中，首选他汀类药物，降低低密度脂蛋白胆固醇水平，研究显示低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1%，冠心病风险降低1%。对于甘油三酯>5.65mmol/L（500mg/dl）者首选贝特类或烟酸类药物，以防急性胰腺炎的发生。

控制体重很重要，研究发现，肥胖糖尿病患者减轻体重不仅可以改善多种心血管危险因素，还可使其心血管系统发生有益的结构和功能性变化，除了生活方式干预外，在降糖药的选择上，尽量使用具有减重作用的降糖药如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等。

高血压是冠心病的独立诱发因素，而糖尿病合并高血压常见，控制好血压，可降低心脏后负荷，减轻动脉硬化。多选用钙离子拮抗剂和ACEI或ARB，使血压稳定在130/80mmHg最为理想，老年人＜140/90mmHg。UKPDS研究表明，积极、严格地控制高血压，收缩压每下降10mmHg，舒张压每下降5mmHg，可使糖尿病任何相关终点下降24%、心肌梗塞发生危险下降44%。因此控制血压对于防治冠心病等大血管并发症是至关重要的。

冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾，主要的治疗原则应是降低心肌的耗氧量和改善心肌的缺血缺氧，常用药物包括：

①硝酸酯类：可以扩张冠状动脉，预防冠状动脉痉挛，防止或缓解心绞痛和心肌梗塞，代表药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等；

②抗血小板药物：代表药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等

③钙离子拮抗剂：代表药物有硝苯地平、地尔硫卓等

④β-受体阻滞剂：可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量，代表药物有美托洛尔、卡维地洛等；

⑤调节心肌能量代谢的药物：曲美他嗪片，抑制脂肪酸的β-氧化，促进葡萄糖氧化，在有限供氧的情况下使心肌产生更多能量,有利于改善心肌缺血及左心功能，显著降低心绞痛发作的频率。

内科治疗无效者，可根据患者的具体病情，采用经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA)、冠脉支架置入术或者冠状动脉搭桥(CABG)治疗。但由于糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变往往以多支、弥漫性病变为主，这使许多患者失去了选择PTCA的机会。另有文献报道，糖尿病合并冠心病采用PTCA或其他冠脉介入治疗后出现再狭窄的几率比较高，因此，做这类治疗时应当慎重。