股骨转子下骨折

2017

06.05

14:15:29

作者

好医术

病例分享

股骨转子下骨折

病例提供者：第四军医大学唐都医院骨三科

陈祝锋王海鹏梅玉峰李军

患者情况

女性，21岁。

主述：高处坠落致左髋部疼痛活动受限8小时。

查体

1）生命体征正常，左胸廓挤压实验阳性；

2）左下肢外旋畸形，左大腿近端肿胀，压痛；

3）骨盆挤压及分离试验阳性；

4）血管神经检查（-）。

影像学检查

X线及CT提示：

1）左股骨转子下骨折；

2）骨盆骨折：左耻骨上支骨折，左骶骨骨折；

3）左侧第5-11肋骨骨折，左侧液气胸。

股骨转子下骨折

讨论

1）转子下骨折的诊断及分型？

2）手术方案：用何固定？

相关知识回顾

1、转子下骨折的诊断及分型：

1）Seinsheimer分型：

2）Russell-Taylor分型：

2、手术方案：转子下骨折常见固定器械：

1）滑动钉板类：DCS ；DHS一般不适合，但与保护钢板结合可以；

2）解剖锁定钢板（包括LISS钢板）；

3）髓内钉系统：重建髓内钉、Gamma钉、PFNA、Intertan钉。

股骨转子下骨折

病例诊断及分型

1）左股骨转子下骨折（Russell-Taylor：IIB型; Seinsheimer：Ⅴ型)；

2）骨盆骨折：左侧耻骨上支骨折、左骶骨骨折；

3）闭合性胸部外伤，左侧5-11肋骨骨折，左侧血气胸。

治疗方法

1、胫骨结节骨牵引，胸腔闭式引流1周；

2、骨盆骨折：

1）左侧耻骨上支骨折开放复位钢板固定，

2）左骶骨骨折闭合复位空心拉力螺钉固定术；

3、左转子下骨折：微创切开复位重建髓内钉固定术。

重建髓内钉近端、远端锁钉置入后术中透视

重建髓内钉置入后，左大腿微创切口外观

术后当天骨盆平片显示：

1）左耻骨上支骨折钢板固定情况，

2）左骶骨骨折空心拉力螺钉固定情况；

3）左转子下骨折重建髓内钉近端固定情况

术后当天重建髓内钉固定X线片

术后1个月重建髓内钉固定X线

专家点评

点评专家：袁志、李军、党小谦、马兴、孟国林、张朝等

点评意见记录整理：袁志

点评要点

这个病例是左股骨转子下骨折（Seinsheimer：Ⅴ型)，行微创复位，重建髓内钉固定。其手术技术，特别是微创复位技术，非常漂亮，展示了非常高的水平和能力；但对该类型转子下骨折用重建髓内钉固定，虽然没错，但不是最佳选择。

借助这个病例，我们要复习、讨论并明确的是：什么是转子下骨折呢？该骨折有什么特点？如何分类？各类型适合什么样的治疗方法？

1、什么是转子下骨折？是发生在小转子及其远端5cm之内的骨折。

2、转子下骨折有什么特点？

1）较常见的骨折，约占股骨近端骨折的10%-30%。

2）多为高能暴力所致，易粉碎骨折，周围软组织损伤较重；另外要注意：低能暴力所致的骨折往往有可能是病理骨折，也包括骨质疏松性骨折。

3）转子下区是应力集中的区域，特别是其内（内后）侧是压力高度集中区，外侧是张力区。这个特点决定了：

（1）转子下骨折内（内后）侧常为粉碎性骨折，易发生骨不连；

（2）转子下内（内后）侧骨块满意复位结构重建，非常重要；

（3）转子下内（内后）侧骨块复位时要尽量微创，不要过多损伤其血供；

（4）转子下内（内后）侧骨块复位困难或不理想时，可一期周围植骨，促进其快速自行修复；

（5）髓外固定力臂较长，不如髓内固定稳定。

4）转子下区周围附着肌肉较多，骨折后移位较重，强调其移位机制和规律了解：

（1）若小转子附于近侧骨块，骨折近端因髂腰肌而前屈外旋，因臀肌而外展；

骨折远端因内收肌牵拉内翻上移。

（2）若小转子游离，骨折近端因臀肌外展，小转子因髂腰肌可能撕脱上移；骨折远端同样因内收肌牵拉内翻上移。

（3）若小转子附于远侧骨块（Seinsheimer：IIC型），其实此型可视为逆转子间骨折，骨折近端同样因臀肌外展；骨折远端因内收肌牵拉内翻上移外，还因髂腰肌牵拉而外旋前翘。

5）转子下骨折移位较重，复位困难，属不稳定骨折，但复位有窍门，就是要顺应其移位的机制，其中，主要注意以下2个问题：

（1）手术中闭合复位时，要避免过度牵引，否则不但不利于复位，还会导致骨折移位加重；牵引架的目的仅仅就是便于透视。

（2）大多数骨折闭合复位时，是远断端对近断端，但转子下骨折近断端由于肌肉牵拉移位，往往不能稳定在合适的位置上，这时需要用萨氏钉控制调整近断端，必要时用近断端去对远断端。

6）转子下骨折往往出血较多，对此要高度重视。

7）如本病例的合并转子间骨折的转子下骨折是更特殊、更复杂、更困难的骨折（Seinsheimer：Ⅴ型）有其更特殊的特点，要兼顾转子间骨折。

3、转子下骨折如何分类？

1）Russell-Taylor分类：对以梨状窝为进针点的第一代髓内钉治疗有指导意义，目前我们可以将其忽略不记。

2）Seinsheimer分类：目前仍很重要，我们要熟记：

（1）Ⅰ型为无移位骨折；

（2）Ⅱ型为2块骨折，其中ⅡA亚型是横行骨折，ⅡB是小转子下螺旋形骨折，ⅡC是小转子上螺旋形骨折，其实此亚型可视为逆转子间骨折；

（3）Ⅲ型为3块骨折，其中ⅢA亚型是小转子游离的骨折，ⅢB是小转子不游离且与近断端联为一体，游离的是小转子外的另一骨块；

（4）Ⅳ型为4块骨折，小转子游离外，小转子外另一骨块也游离；

（5）Ⅴ型为转子下合并转子间骨折。

4、各分类选择什么样的治疗方法呢？

（1）对于Ⅰ型Ⅱ型及ⅢB型这些小转子没有游离的内侧壁稳定骨折，对于ⅢA型和Ⅳ型小转子游离但无移位的内侧壁尚稳定骨折，行闭合或微创复位，首选重建髓内钉固定，用其他加长型股骨近端髓内钉固定也可；对复位困难者，也可行开放复位，DCS及解剖锁定钢板固定；但DHS一般禁用，除非加保护钢板。

（2）对于ⅢA型和Ⅳ型小转子游离并移位的内侧壁不稳定骨折，争取闭合或微创复位小转子内（内后）侧骨块，必要时开放复位，但对该骨块要避免过度破坏血供，若其复位困难时可一期植骨重建内侧壁，同样首选重建髓内钉固定，用其他加长型股骨近端髓内钉固定也可；对复位困难行开放复位者，用DCS及解剖锁定钢板固定也可。

（3）对Ⅴ型为转子下合并转子间骨折，复位固定也遵循上述原则，但同时要兼顾转子间骨折的特点，首选加长型股骨近端髓内钉固定，重建髓内钉因近端2枚锁钉对转子间骨折有固定作用，但并不专业，一般不作为首选；对复位困难行开放复位者，用DCS及解剖锁定钢板固定也可。

说明

本文来源：中华骨伤论坛

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