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骨科工作多年，你竟然不知道Kambin三角（安全三角）？

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2020

04.06

06:10:00

作者

李永超

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骨科工作多年，你竟然不知道Kambin三角（安全三角）？

Kambin三角，脊柱外科医生（尤其脊柱微创）并不陌生。之所以又称为安全三角，是因为经此可安全避开重要的神经和血管。今天就为大家重点讲解Kambin三角相关知识，值得学习借鉴！

Kambin三角最早由Parviz Kambin于1973年提出。

起初认为Kanbin三角是2D的直角三角形，也就是在一个平面上的三角。很多人接受的概念是：Kambin三角由3部分构成，即斜边（出口神经根，exiting nerve root）、高（硬膜囊和走行根 thecal sac and traversing root）和底边（下位椎体的上终板 superior border of the caudal vertebra）围成的直角三角形。很多书籍和中文文献也是这样描述的。

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图：A=出口神经根，B=硬膜囊，C=椎间盘和D=走行根

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图：a=出口神经根，b=硬膜囊，C=下位椎体的上终板

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但也有学者认为，Kambin三角是由上缘（出口神经根）、内侧缘（上关节突，superior articular process，SAP）和下缘（下位椎体的上终板）围成。

（PMID:27004152）

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也有学者认为，Kanbin三角的前缘为出口根，内侧缘为关节突（facet joint）、走行根和硬膜囊，下缘为椎弓根和下位椎体的上终板。

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当关节突（黄圈）被切除，在S1走行根和L5出口根之间产生更大的空间。原始Kambin三角（蓝实线）明显小于去除骨性结构后产生的区域（绿虚线）。（PMID：28132923）

Kambin三角描述不统一，容易让初学者产生迷糊。

其实，Parviz Kambin原始系列出版的作品中，所描述的Kambin三角是由出口根（前缘）、下位椎体上终板（下缘）、下位椎体上关节突（后缘）及走行根和硬膜囊（内侧缘）4部分构成。

2D思维简单、容易记忆，但我们手术操作时，往往需要考虑三维空间。

起初搞内镜、椎间盘造影、射频等微创医生，很少会去除上关节突，因此，作为后缘的上关节突临床上容易被忽略。

随着技术和设备的提供，内镜下椎间盘切除，抑或是镜下融合，常常将上关节突部分切除，逐渐重视到上关节突在“Kambin三角”的重要性。而开放手术的医生，进行TLIF(上下关节突完全切除)或MIS TLIF(上关节突部分切除)后所形成的扩大工作区域，再称之为“Kambin三角”就跟原始提出的安全三角概念相抵触。

“Kambin三角”应该是三维的，不应该简单认为是二维的。

因此，最近有学者提出Kambin’s prism (Kambin棱镜)的概念。从3D视角看，Kambin三角应该由四部分构成，下位椎体的上关节突应该为安全三角的后缘，而TLIF常将这“第4部分”切除以扩大工作区域。

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图：Kambin’s prism。Kambin三角的三维视角，出口神经根为前缘，硬膜囊和走行根为内侧缘，上终板为底缘，上关节突为后缘。（PMID：31783346）

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图：1988年Harms 和 Jeszenszky提出的TLIF示意图。上下关节突被切除，当从35°视角看的话，在不需要切除关节突前提下，也能看清楚Kambin三角的边界。

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图：也有学者将Kambin三角术语引入到TLIF中，认为Kambin三角由走行根（内侧缘）、出口根（上缘）和椎弓根（下缘）构成。

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图：Kambin三角与扩大的椎间孔区域（expanded transforaminal corridor）。A，脊柱旋转35°视角看，可见Kambin描述的最原始的三角安全区域，三角的“第4部分”即后缘为上关节突。B，扩大的椎间孔区域。从15°视角看，椎板、关节突、关节突间区域被切除，然而出口神经根变成了三角的上缘，而不是原始Kambin三角描述的前缘。

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图：扩大的椎间孔区域或棱镜。这个棱镜概念用于椎间融合中完全切除关节突后的工作区域。部分椎板、上下关节突、关节突间区域被切除。

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图示：术中显示的扩大的椎间孔区域。

如果从不同角度看，原始Kambin三角与TLIF术中定位的安全工作区域，所看到的三角区域是相同的。即脊柱在完整情况下（脊柱旋转35°角度）与切除上下关节突和椎板后（脊柱旋转15°）看到的Kambin三角区域是相同的（出口神经根、硬膜囊和走行根、上终板）。

因此，有学者建议，经皮入路（内镜、诊断或治疗手术）的安全三角可用术语Kambin三角（或棱镜）；而对于TLIF等入路，部分椎板和上下关节突被切除后，则最原始的Kambin三角概念不再适合，推荐的术语扩大的椎间孔区域或棱镜（expanded transforaminal corridor or prism）来定义。

（PMID：30415041）

在会议或论文书写时，采用可互换的术语容易导致交流的混乱，让初学者迷茫。

最近，Michael Y. Wang团队提出一个Kambin三角的新分类：

I型(Kambin’s prism)：原始Kambin三角
Ⅱ型(limited expansion of transforaminal corridor)
Ⅲ型(expanded transforaminal corridor)

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（PMID：31783346）

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图：A: Kambin type Ia access to the disc space. 镜下融合采用可膨胀融合器多采用此入路方向。B: Kambin type Ib access。Ia和 Ib都是在上关节突前缘进入。C: Kambin type Ic access.靶点是上关节突。

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图：Type Ia access举例：内镜下TLIF(endoscopic percutaneous TLIF)

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图：Type Ib access举例：transforaminal microdiscectomy。图A为极外侧突出(红圈)。

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图：Type Ic access举例：内镜下椎间孔成形和上关节突切除(endoscopic foraminotomy and SAP removal)。图A：多因素引起的邻近节段中央椎管和根管的狭窄(红圈)。

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图：Type II access. 部分切除下位椎体的上关节突和上位椎体的下关节突以有限扩大椎间孔区域。

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图：Type III access。完全切除上下关节突、半椎板以扩大椎间孔区域。（PMID：31783346）

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来源：Spine 脊柱，作者李永超，未经授权禁止转载！

作者介绍：

骨科工作多年，你竟然不知道Kambin三角（安全三角）？

李永超

同济大学附属东方医院博士生

师从谭军教授和彭宝淦教授。

个人公众号：Spine脊柱

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