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基础知识
1. 容量内稳态(Fluid Homeostasis)很重要
一个健康人：
● 不咸不淡
● 不酸不碱：
2. 心衰是体液潴留的主要原因
● 呕吐
● 特发性
心衰晚期更多水份在细胞内
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心源性水肿
1. 心源性水肿定义
● 各种原因引起的心脏疾病，发生心力衰竭时所出现的水肿；
● 可以呈现全身性或局限性的水肿。
2. 心源性水肿的特点
● 水肿逐渐形成，尿量减少，体重增加，乏力，纳差等
● 水肿常从身体下垂部分开始，活动后明显，呈凹陷性，踝部最明显，可以遍及全身；
● 左心衰竭时：肺循环淤血，可以出现心悸、胸闷、气喘、不同程度的呼吸困难，肺部啰音，严重时可以发生肺水肿；
● 右心衰竭时：体循环淤血，可以出现颈静脉充盈，肝颈反流症，肝大，腹胀，胸腔积液，腹水等。
3. 心源性水肿的病因
● 各种导致充血性心力衰竭的疾病，均可发生心源性水肿；
● 心包疾病（急慢性心包炎、大量心包积液、心包缩窄）；
● 甲状腺功能亢进；
● 其他。
心衰的病因
识别心衰的病因是心衰诊断的重要部分，从而尽早采取特异性或针对性的治疗。
4. 心源性水肿的发生机制
● 钠水储留
◆ 钠水潴留
➤ 心衰时体液负荷增加机制
➤ 液体潴留钠起主导作用
➤ 心衰既有钠潴留也有水潴留
◆ 其他因素
1. 血浆胶体渗透压下降，低蛋白血症，组织液生成增多
充血：从血液动力学至症状性
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容量超负荷临床评估方法
◆ 第1步，根据症状、体征初步判断容量状态
1. 详细采集临床症状
典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状【劳力状态下呼吸困难(敏感性66%，特异性53 % )、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%，特异性47 %)等】和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷;完全没有淤血症状提示容量状态正常;无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。
2. 有针对性进行体格检查，应重点评估如下体征
心衰患者需要完善的检查
诊断流程：有利于早期诊断心衰
1. 生物学标志物
● BNP或NT-proBNP
急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml、NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：BNP35 pg/ml、 NT-proBNP125pg/ml
出院前利钠肽水平测定有助于评估出院后结局（I，B）
50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml
50岁以上；NT-proBNP ＞900pg/ml
75岁以上， NT-proBNP ＞1800pg/ml
肾功能不全, NT-proBNP ＞ 1200pg/ml
● 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
血浆利钠肽影响因素
体液潴留导致多个器官功能损害
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全身性水肿的鉴别诊断
➤ 急性肺水肿
心源性水肿与肾源性水肿的区别
局限性水肿的鉴别诊断
● 变态反应性水肿：血管神经性水肿、激素性皮炎等
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治疗
1. 心衰时体液潴留的治疗目标
● 能快速消除器官淤血
● 不刺激神经内分泌
2. 容量管理的措施
生活方式管理
利尿剂治疗
其他药物治疗
血液超滤治疗
3. 指南推荐
2018中国心衰诊断与治疗指南—急性心衰治疗流程
慢性HFrEF患者的治疗流程(2018)
急性右心衰处理流程
沈璐华
首都医科大学附属北京友谊医院
1958年毕业于北京医学院医疗系（现北京大学医学部），毕业后一直在首都医科大学附属北京友谊医院内科工作，先后任住院医师，主治医师、副主任医师及主任医师，并兼任副教授、教授。从事心血管内科专业的工作已40年，担任医疗、教学及科研工作，有丰富的临床实践经验。先后参加风湿热、冠心病、心力衰竭及高血压的临床科研工作。参加多项心血管药物的临床试验（包括国际多中心临床试验）。参加国家八五、九五有关冠心病项目课题的协作研究工作。曾二次出国进修心导管检查及心血管疾病的介入治疗。现为硕士研究生及博士研究生导师，培养研究生30余名。曾任心内科主任，现为北京友谊医院心血管中心名誉主任，曾任和现任《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《北京医学》、《中华老年多器官疾病杂志》等多种杂志的编委或常务编委发表文章80余篇，参加过7部著作的编写。享受政府特殊津贴，并获北京市科技进步三等奖三次，北京市卫生局奖一次。
