骨性关节炎是临床上常见的慢性关节疾病，若不积极规范治疗，大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失，严重影响劳动力和生活质量。因此，早期诊断、规范治疗关节炎尤为重要。且治疗期间应合理选药，注意细节，规避误区。今天早读就为大家详解骨关节炎药物选择，值得学习借鉴！

骨关节炎

骨关节炎（Osteoarthritis,OA），是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等。严重影响人类健康最常见的关节疾患之一 ，无种族和地域差异，属于全球性风湿性疾病。

• 65岁以上人群中50%有OA的放射线证据

• 75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化

• 我国有5千万以上OA患者

• 55岁以下男女发病率相当，55岁以上以女性居多

• 高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见

OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的风湿性疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，OA已成为备受关注的医疗和社会问题。

OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有：

• 软骨基质合成和分解代谢失调；

• 软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用；

• 关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与。

病 理

• 软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡 

• 大片脱落、软骨下骨板裸露

• 软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化 

• 关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠 

• 骨质变化：骨质硬化—象牙样变、软骨下骨板囊性变

• 滑膜改变：继发性，滑膜细胞吞噬软骨碎片、局限性淋巴细胞、浆细胞浸润

骨关节症状

疼痛：深在、定位不准，早期关节活动后疼痛，晚期休息时疼痛

晨僵：局限于受累关节，不超过15-30分，与气候变化有关

磨擦音：关节活动受限，负重关节突然打软

骨关节炎体征

• 关节压痛，可使整个关节或者不同区域受累

• 被动活动时关节疼痛 

• 关节活动时摩擦音 

• 关节肥大：软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎 

• 关节活动程度受限：关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）

• 畸形、脱位：软骨丢失，软骨下骨塌陷、骨囊肿，骨过度生长，肌肉萎缩

• 关节强直：少见

X线基本表现：关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体。

诊断与鉴别

原发性和继发性

• 尽管根据临床，X线和实验检查可以很直观地对骨关节炎进行诊断，但常有不典型表现，需要鉴别：

• 发生在非典型部位的OA，常见于继发性骨关节炎；

• 伴有明显炎性改变，应与RA鉴别；

• 与焦磷酸钙盐沉积有关的OA：退变过程迅速，具有炎性特征，多病灶受累（膝、腕、肩），X线表现介于OA与RA之间；

• 发生于年轻者的OA：遗传性疾病、家族史；

• 炎症后OA：常有明显的原发炎性病变特征；

• 与代谢性疾病有关的OA；

• 伴有神经症状的脊柱骨关节炎：神经根受压。

处理骨性关节炎的主要原则

• 无症状的骨性关节炎患者不需治疗。

• 症状较轻者适当休息，避免过度受凉，不需要药物治疗，但必须对病人进行康复指导。

• 症状明显者除康复指导外还需药物治疗，急性期需注意休息。

OA治疗包括3个环节，遵守个体化原则：

非药物治疗

患者的教育：至关重要，常被忽视

• 大多OA预后良好

• OA发生发展是多因素的

• 自我调控，避免和减少不利因素

• 减轻体重、劳逸结合
  

• 避免创伤和不良姿势

• 注意保暖，防止受凉受潮

• 使用护膝、护腰、软底鞋

• 使用辅助装置

• 防止关节的过度使用，与职业有关的应调换工作

一般治疗

3.松压针+小针刀+臭氧治疗

松解、剥离病变韧带肌腱、关节囊等组织。

三氧主要起止痛消炎的作用，促进组织代谢。

臭氧治疗的用法（三氧）：30~45ug%  20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。

臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。

4.KOA慢性疼痛综合治疗

• 玻璃酸钠

• 臭氧

• 小针刀

• 糖皮质激素（需要时）

• 中草药熏洗、湿敷

• 理疗

• 其他

5.糖皮质激素注射（不主张全身应用）

• 关节腔内局部注射

• 滑膜炎关节积液时

糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。

地塞米松：5~10mg（？）

赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。

玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug   1次/W  5次，关节腔注射。

6.关节腔内注射透明质酸

• 粘弹性补充疗法，关节液的主要成分

• 恢复滑液流变学特性--粘弹性

• 关节屏障保护及润滑减震

• 抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性

• 改善关节功能

分子量小—半衰期短—疗程长

分子量大—半衰期长—疗程短—注射次数少—感染机会小

注意事项

• 老年人居多

• 治疗前患者评估心、脑疾病，糖尿病溃疡病等

• 治疗史

• 避免空腹

• 注射疗法推荐取卧位操作

• 细针穿刺压迫止血，避免出血

• 控制糖皮质激素量、次数

药物治疗

1.局部药物

对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。可使用NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛，且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

2.镇痛药物

依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。

① 对乙酰氨基酚（醋氨酚、扑热息痛）

• 解热镇痛效果好

• 与NSAIDs效果相似

• 对胃肠粘膜、肝、肾较安全

② 阿片类镇痛剂（曲马多）

• 止痛效果强

• 适用于NSAIDs有禁忌或无效者

• 副作用：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等

用药原则：

①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。

②根据患者个体情况，剂量个体化。

③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。

用药方法：

①OA 伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人，应减半量；

②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA 患者，可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列腺等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2 抑制剂。

③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA 患者，可选用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

用药注意：NSAIDs可出现不良反应

①胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；

②肾脏：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。

③血液系统：外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。

④少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），肝功损害，以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。

选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1 ~2周后，无效才更改为另1种；避免同时服用≧两种NSAIDs。

老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应，但同时应警惕心肌梗死风险。

4.生物制剂

• IL-1受体拮抗剂 

• 可溶性IL-1受体 

• 抗炎性细胞因子，可减少IL-1β和TNF-α的生成：IL-1、IL-10、IL-13

• 过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体 

• 促细胞分裂剂激活性蛋白激酶（MAPK）抑制物 

• IL-1β转化酶抑制剂 

• 选择性ＮＯ合成酶抑制剂：Ｎ-亚氨乙基-L-赖氨酸 

• 细胞因子信号通路的抑制剂

5.其他药物

联合用药：

①外用NSAIDs+口服NSAIDs：适于骨关节炎中、重度疼痛患者。外用NSAIDs可作为口服NSAIDs的局部增效剂，增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果。

②口服非甾体类抗炎药+外用贴剂给药。如对乙酰氨基酚+消痛贴膏或远红外治疗贴等。

③氨基葡萄糖+硫酸软骨素：两者联用起协同作用，氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，延缓OA的发展并减轻症状。

④氨基葡萄糖+NSAIDs使用。

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