骨盆骨折是一种严重外伤，多由高能量外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，骨盆骨折的诊治和护理关系着患者的生命，应积极谨慎对待。今天早读为大家详解骨盆骨折的急救流程及手术治疗，值得学习借鉴！

 （一）急症处理原则

1）血流动力学稳定型：ETC（早期全面处理理论）

2）血流动力学临界型：DCO（骨科损伤控制理论）

3）血流动力学不稳定型

严重骨盆骨折是骨盆环失稳定的骨折：

• 高能量创伤

• 常伴有失血性休克

• 严重的合并伤

• 死亡率高（50%）

• 多见于TileB、C型骨折

1.按骨折部位与数量分

• 骨盆边缘撕脱性骨折

• 骶尾骨骨折

• 骨盆环单处骨折

• 骨盆环双处骨折

2.按损伤暴力的方向分（Young分类）

• 暴力来自侧方的骨折（LC骨折）

• 暴力来自前方（APC骨折）

• 暴力来自垂直方向的剪切力（VS骨折）

• 暴力来自混合方向（CM骨折）

3.按骨盆环的稳定性分（TIle分类）

基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A、B、C型：

• A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；

• B型为旋转不稳定性（部分稳定型）；

• C型为旋转、垂直均不稳定型。

1.生命体征监测

2.实验室检查，开通静脉通路

3.体格检查，临时固定

4.床边B超

1.诊断及伤情评估

根据致伤机制判断有无骨盆骨折的可能，尤其是交通事故、高处坠落等高能量损伤患者。

1）“ATLS”（创伤高级生命支持理论）原始初步评估创伤患者，筛查骨盆骨折

• 盆腔区的肿胀、瘀斑及出血

• 双侧肢体不等长，一侧髂前上棘高于另一侧

• 会阴、阴囊血肿

• 肛检指套染血，甚至扪及骨折端

• 保留导尿有血性尿液

• 初筛怀疑骨盆骨折的患者早期用骨盆带、腹带或者床单包裹固定骨盆；

• 避免过度和重复的骨盆区域检查；

• 评价血流动力学，包括动脉压，中心静脉压，血乳酸，碱剩余等。

• 时间控制：10分钟以内

2）对于初步筛查怀疑骨盆骨折的患者

• 血流动力学稳定：常规开通静脉通路；实验室检查；CT扫描；

• 血流动力学不稳定：启动严重骨盆骨折急救创伤小组。

3）对于合并其他重要脏器损伤的患者，按照“ATSL”原则优先处理以下领域：

• 气道/呼吸

• 休克/外出血

• 颅脑损伤

• 颈椎创伤

初筛未有明显骨盆骨折依据的创伤患者，但血流动力学不稳定，在进行控制性液体复苏、寻找休克原因的同时，视同不稳定骨盆骨折患者，立即给予简单骨盆固定。

2.损伤控制性复苏

• 开放中心静脉通路，首选锁骨下静脉

• 立即通知血库交叉配血

• 使用血管活性药物，减少晶体液输入

• 允许性低血压

• 开放性骨盆骨折用无菌敷料填塞压迫创面

• 同时呼叫院内创伤小组超声科、影像科相关成员

• 时间控制：开放静脉通路至输血开始，控制在25分钟以内

3.创伤重点超声评估

• 创伤小组超声科成员在10分钟内到达急诊室，和急诊医生共同完成创伤重点超声评估，FAST(Focused Assessment Sonography in Trauma) 

• 重点观察腹腔、盆腔是否有游离液体，>250ml考虑为阳性：FAST（+）

• 同时行床边骨盆摄片检查

• 时间控制：10分钟以内

处理：

FAST(+)，骨盆摄片B、C型骨盆骨折患者，通知手术室准备外固定器械，行床边外固定术后至手术室进一步治疗。

时间控制：从通知手术室至器械送至床边通常控制在15分钟以内。

FAST（-），骨盆摄片B、C型患者，立即通知手术室准备外固定器械，行床边外固定术，术后根据患者血流动力学及其他脏器损伤情况决定去向。

FAST（+），骨盆摄片（-）的患者在复苏的同时通知创伤小组相关科室（普外科）成员协同治疗。

（五）手术治疗

急诊床边骨盆外固定术（早期处理多发伤患者）。

目的：

• 稳定骨盆环，避免骨折断端移动

• 恢复或者缩小盆腔容积，增加盆腔压力，减少出血

• 部分复位骨折，纠正旋转移位，使骨折端互相挤压促进血凝块形成

• 防止盆腔脏器移位

处理：

• 创伤小组两名成员床边操作

• 保护气道；严格无菌操作

• 局部浸润麻醉，部分患者辅助静脉麻醉

• 采用经双侧髂骨翼固定的前方外固定支架

• 骨折给予适当复位，开书样骨折予适当加压，关书样骨折适当撑开，合并下肢骨折可同时行骨牵引术

• 时间控制：手术在20分钟左右完成

1）骨盆骨折切开复位内固定术

适应症：

• 旋转或者水平移位的不稳定（C型）骨盆环骨折，闭合复位失败，并且不能维持其复位

• 耻骨支骨折合并股动脉、神经、盆腔脏器损伤

• 耻骨联合交锁，闭合复位困难

• 耻骨支骨折合并髋臼前缘骨折

• 不稳定的骶髂复合结构，移位大于1cm，特别是通过骶髂关节的损伤

• 后侧伤口（不在会阴）的开放骨折

• 不稳定的后侧复合结构损伤合并髋臼骨折
  

2）耻骨联合分离复位术

适应症：

• 不稳定型骨盆骨折（TileC）分离移位

• 耻骨联合分离大于2.5cm

• 合并脏器损伤早期需剖腹探查

• 耻骨联合交锁

3）耻骨支骨折固定术

适应症：

• 合并股动脉或股神经损伤

• Tilt骨折的倾斜移位耻骨支刺入阴道

• 明显移位的不稳定型（TileC）骨盆损伤

• 伴有髋臼前柱或前壁骨折

4）髂骨翼及髂骨体骨折内固定术

其适应症为单纯的、不影响骨盆环稳定的髂骨骨折。

5）骶髂关节骨折脱位前路固定术

适应症：

• 不稳定的骶髂复合结构，移位大于1cm，尤其是通过骶髂关节的损伤

• 不稳定的骨盆后侧结构损伤合并髋部骨折

• 垂直不稳定型骨盆骨折（TileC型）

• 移位严重的骨盆桶柄样骨折（B型）

• 闭合复位失败者

• 外固定后残存移位

6）骶髂关节骨折脱位后路固定术

适应症：

• 合并髂骨后方骨折的骶髂关节骨折、移位

• 经骶骨骨折的骨盆后方不稳定骨折

• 骨盆骨折合并腰骶结合部损伤

环境：

• 急诊抢救室危重区域相对固定一张床位备手术用

• 配备无影灯、监护仪、呼吸机吸引器等设备

• 每天专人做好消毒工作，保持相对清洁

（六）患者去向

1.术后再次评估患者

• 血流动力学

• 其他重要脏器损伤

• 急诊科医生主导，创伤小组相关成员共同决定患者去向

• 时间控制：5分钟

1）血流动力学

• 血流动力学稳定，无其他重要脏器损伤，转入ICU治疗

• 血流动力学稳定，合并其他重要脏器损伤，相关科室手术治疗；损伤控制原则

• 血流动力学不稳定，通知手术室及介入科，准备行腹膜外填塞或者血管栓塞治疗

1.优点

• 快速规范评估和诊断，避免漏诊

• 重视时间节点，“黄金一小时”

• 创伤小组整体化治疗

• 外固定简单易行

• 提高严重骨盆骨折抢救成功率

2.流程改进

• 时间优化

• 床边骨盆填塞？无菌条件

• 杂交手术室

来源：本文为好医术原创整理，原课件作者项炜老师，未经授权禁止转载！