跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，尤其是关节内骨折，治疗难度较大，即使获得正确治疗，术后并发症发生率仍较高[1,2,3]。近年来，随着人们对跟骨骨折研究的深入以及内植物技术的不断发展，跟骨关节内骨折的疗效较前已显著提高，尤其是微创技术的出现及逐渐推广应用后，伤口并发症发生率较前明显降低[4,5,6]。但畸形愈合及创伤性关节炎等远期并发症仍是影响最终疗效的主要因素[7,8]。
此外，随着人们对跟骨骨折及其治疗技术研究的深入，一些传统理念与认识也发生了很大改变，而这些理念和认识，正是临床工作中的误区所在，本文亦将围绕这些误区作一述评，为跟骨关节内骨折的正确处理提供参考。
（一）误区一：传统切开复位内固定技术将被微创手术取代
作为经典的切开复位内固定手术入路，外侧扩大切口的优势在于可充分暴露骨折端及跟骨后关节面，并能保护腓肠神经，降低腓骨肌腱损伤的发生率。然而其最大问题在于容易损伤足外侧皮瓣的血供，从而导致较高的软组织并发症率[9,10,11]。一旦出现伤口问题，不仅延长住院及康复时间，同时也会极大影响最终疗效，增加患者经济负担。不少患者需通过清创及软组织覆盖治愈，明显降低了生活质量。
虽然目前微创技术对于减少软组织并发症及提高早期功能效果明确，但对于Sanders Ⅳ型或体部粉碎的跟骨骨折，仍需通过充分暴露以获得良好的复位，并使用锁定钢板保证整个跟骨框架的稳定固定。
此外，微创技术具有较长的学习曲线及较严格的指征。因此，外侧扩大切口仍是目前治疗跟骨关节内骨折的主流技术。而在我们的临床经验中，采用外侧扩大入路治疗跟骨关节内骨折的伤口并发症率并不像既往报道的那么高[6]，我们认为其原因在于：
（1）手术时机的把握：跟骨骨折术后伤口并发症的发生很大程度上归咎于治疗时机不当。跟骨骨折多由高能量垂直暴力所致，因此常合并较严重的软组织损伤，若过早进行切开复位内固定，势必导致皮肤坏死、伤口感染等软组织并发症。因此，对于拟行外侧扩大切口切开复位内固定的患者，术前必须积极消肿，待软组织肿胀消退、皮肤皱褶出现后方可手术；
（2）标准的外侧扩大切口：腓动脉的跟骨外侧支是供应足外侧皮瓣最重要的血供来源，Taylor和Minabe[11]有关血管体区的研究发现，外侧扩大切口皮瓣位于胫后动脉与腓动脉体区的交界处，若切口偏前方便可能影响整个腓动脉体区血供。
而Bibbo等[12]报道了术中保留跟骨外侧支动脉完整的患者术后软组织并发症率极低，因此认为，保留跟骨外侧动脉是降低术后软组织并发症的重要手段，并建议术前常规行多普勒彩超明确该动脉分支的位置及走行。在临床中，我们更青睐于外侧扩大切口的垂直支偏后方，水平支则需偏跖侧，以保证整个跟骨外侧动脉完整保留于掀起的皮瓣内，避免切口损伤该重要血供[13]；
（3）"不接触"分离技术的应用：在分离皮瓣时必须采用"不接触技术"，避免逐层游离皮瓣；术中亦应避免牵拉皮瓣，以避免进一步损伤；其次，对于三枚维持皮瓣的克氏针应每隔15~20分钟重新调整方向，以避免克氏针同一位置长时间遮挡而影响皮瓣血供。
此外，若手术时间较长，定时生理盐水湿润皮瓣也是有效的保护措施。在我们之前的一组随机对照研究中，切开组患者软组织并发症发生率较既往文献报道有明显降低[6]。由此可见，只要手术时机选择得当，并注意术中操作细节，经外侧扩大切口切开复位内固定术后的软组织并发症发生率未必高。
（二）误区二：载距突骨块为恒定骨块，极少发生移位
载距突是跟骨解剖中一重要结构，与距骨相关节，形成了距下关节的中关节面，对于后足的应力分布至关重要。既往学者认为，在跟骨关节内骨折中载距突一般维持原位，极少发生移位，因此，载距突骨块常被认为是恒定骨块[14,15]。
由于在跟骨骨折的手术治疗中，载距突骨块常作为复位模板，由内而外进行复位，而固定时，载距突螺钉又作为关键螺钉支撑跟骨内侧柱。
由此可见，就某种意义而言，载距突的复位及固定对于整个跟骨关节内骨折的手术效果具有决定性的意义，一旦载距突移位未得到复位纠正，整个后足生物力学负荷分布将发生明显改变，便可能最终导致创伤性关节炎。然而，最新研究表明，载距突骨块并非之前定义的"恒定骨块"。
在Gitajn等[16]的研究中，94例跟骨关节内骨折中11例（11.7%）出现载距突移位，另有10例（10.6%）表现为载距突粉碎。
而在Berberian等[17]报道的100例跟骨骨折中，载距突成角移位>10°者有25例，24例移位>3 mm，20例出现中关节面骨折分离，21例表现为跟骨中关节面的关节内移位骨折。
由此可见，在跟骨关节内骨折中，载距突仍有一定的移位率。因此，在跟骨骨折的手术中，必须重视载距突骨折块的评估及复位、固定。
一般而言，无论采用传统切开复位内固定或微创手术技术，都采用外侧切口进行暴露，由内而外进行复位，但外侧入路一大劣势在于无法直视下对内侧骨块进行复位及固定，一般情况下只能通过撬拨解锁载距突骨块的嵌塞，复位后由外而内置入载距突螺钉来完成载距突骨块的固定，但对于移位明显或半脱位的载距突骨块，经外侧切口无法暴露载距突，给复位及固定带来一定难度。
虽然内侧切口并非跟骨关节内骨折的主要入路[18]，且由于载距突下方存在血管神经束，内侧入路风险较大，但对于载距突移位的骨折，经内侧切口可直接暴露载距突，可在直视下复位及固定骨块[16,17, 19]。
因此，对于移位明显、合并半脱位且经外侧切口仍无法复位的载距突骨块，应辅助内侧小切口进行复位及固定，但应注意避免内侧血管神经束的损伤。复位后用克氏针临时固定，然后由内而外置入空心螺钉或由外侧置入载距突螺钉。
（三）误区三：跟骨关节面复位最为重要
跟骨关节内骨折主要累及距下关节后关节面，表现为关节面粉碎及塌陷，因此关节面的复位对于减少远期创伤性关节炎发生至关重要。
但随着对跟骨关节内骨折研究的深入，越来越多的学者认为，关节面骨块的复位并非最关键的治疗环节，而整个跟骨力线，包括跟骨的高度、长度、宽度及跟骨轴线的解剖恢复，在某种意义上比跟骨后关节面的解剖复位更重要[20]。
我们临床中亦发现，不少患者虽然后关节面残留台阶，但并未发展为症状严重的创伤性关节炎；相反，那些力线不佳者，即使后关节面得到了精确复位仍发展为创伤性关节炎，且由于力线异常和症状明显，最终需行关节融合术挽救。
因此我们认为，跟骨骨折手术的关键在于解剖力线的恢复。我们过去反复强调跟骨"三度"，即高度、长度及宽度的恢复对于减少创伤性关节炎发生及跟骨外侧撞击或激惹至关重要；然而，在手术中，医生常将注意力集中于跟骨"三度"的恢复及后关节面的复位，而忽视了跟骨纵向轴线的恢复，导致内翻畸形愈合，最终发展为远期创伤性关节炎。
因此近年来，跟骨纵向轴线的重要性逐渐得到重视。我们认为，造成跟骨内翻畸形愈合主要还是复位及内固定技术不当所致。对于跟骨骨折术后内翻畸形愈合，我们认为与以下因素有关[8]：
（1）跟骨关节内骨折的机制：大多数关节内骨折累及跟骨内侧壁，甚至表现为内侧壁粉碎而失去内侧柱支撑。
（2）手术入路的局限：如前所述，无论传统外侧扩大切口还是经载距突的微创有限切口，均无法暴露跟骨内侧部分，且术中操作均由外侧进行复位及固定，内侧则为相对"盲区"。
（3）复位技术不当：很多医生将跟骨骨折复位的重点局限于后关节面，而忽略了纵向力线，且对于内侧骨块的嵌插复位前未予以充分解锁。
（4）螺钉方向汇聚：虽然尚无生物力学研究证明螺钉方向与畸形愈合的关系，但我们在临床中还是发现跟骨结节的螺钉汇聚可能造成继发性内翻畸形，因此建议在置入跟骨结节螺钉时应尽可能以发散角度置入，以保证充分的角稳定性。
多轴锁定钢板的应用则可有效避免这一问题，临床研究已经证实，多轴锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得坚强、稳定的固定效果[21,22]，是未来跟骨关节内骨折固定材料选择的一大趋势。
（5）轴位透视的重要性：一般而言，跟骨关节内骨折术中常规需透视三个位置：跟骨侧位、轴位（Harris位）及Broden位，其中跟骨侧位用于评估跟骨高度、长度恢复情况，可测量Bohler角和Gissane角；而Broden位主要评估后关节面复位情况；轴位则是评估内外翻、后关节面、螺钉位置及长度和跟骨宽度的重要透视位置。
Zhang等[23]研究认为，跟骨轴位片对于术前评估及术中参考均起着不可替代的作用。然而在临床工作中，很多医生常只重视侧位片评估跟骨高度、长度及后关节面复位情况，而忽视了轴位片透视纵向力线的评估，从而遗漏了内翻畸形。因此，轴位片必须作为术中常规透视位置。
（6）内侧纵向螺钉的应用：在有限切开复位内固定技术中，我们常采用自跟骨结节内侧向载距突方向置入的内侧纵向螺钉来维持内侧柱稳定性，临床已证实其效果可靠[6]。然而，在传统切开复位内固定技术中，内侧纵向螺钉的有效性有待高级别临床随机对照研究证实。
（四）误区四：螺钉越多固定效果越佳
随着跟骨骨折内植物的发展，锁定钢板系统已基本成为了跟骨关节内骨折，尤其是粉碎性骨折的首选固定物。然而，不少医生认为螺钉固定越多，固定效果越好。但我们认为，螺钉的质量才是决定最终固定效果的要素。
所谓螺钉的质量主要包括螺钉方向和位置两个方面。首先，螺钉固定应遵循"三点固定"原则，即在后关节面下方、结节及跟骨前部置入螺钉固定强度最佳，原因在于这些部位是骨小梁最密集区域；其次，载距突螺钉是跟骨关节内骨折固定的关键螺钉，对于维持内侧柱及后关节面的稳定性具有决定性意义[24]，若缺少载距突螺钉，则可能增加术后关节面再塌陷的可能[25]。
需要指出的是，在载距突螺钉置入过程中应尽可能避免螺钉位置不佳。对于经验较少的医生，可在置入过程中使用导向钳，以保证螺钉的方向；若条件允许，可采用术中3D-CT明确螺钉位置[26]。螺钉方向也是决定固定效果的重要因素。如前所述，跟骨结节处的螺钉汇聚可能会导致继发的内翻畸形愈合，因此，建议在跟骨结节处的螺钉置入过程中应尽可能分散螺钉方向，或使用多轴锁定钢板固定。
（五）误区五：Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折应Ⅰ期融合
Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折的治疗选择仍存在较大争议，由于该型骨折预期创伤性关节炎发生率及Ⅱ期融合率较高，因此，Ⅰ期切开复位距下关节融合可有效避免Ⅱ期再手术率。但Sanders分型仍有一定局限性，单平面的分型有时并不能反映骨折的实际状况，很多Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折可经由有经验的专科医生获得良好的复位。
最新的多中心研究发现[27]，采用Ⅰ期切开复位内固定或Ⅰ期融合治疗Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折最终疗效并无明显差异。
此外，并非所有患者都可能进阶为症状明显的创伤性关节炎而需融合挽救，且Ⅰ期融合技术要求相对较高，对后关节面的加压可能导致跟骨短缩、高度丢失和力线不佳[28]。
因此，我们认为，对于年轻、功能要求相对较高者，仍应首选切开复位内固定术，以保留距下关节功能，避免后足僵硬。对于粉碎的关节面，可选用可吸收棒等微型固定材料化散为整，然后再选用锁定钢板稳定固定，以保证固定效果。
综上所述，跟骨关节内骨折的手术治疗目前仍存在诸多误区，而这些误区最终制约着其疗效。因此，在临床上，医生必须注意这些问题，重视细节的把握，尤其是要重视跟骨力线的解剖复位，方可最大程度地减少此类骨折的并发症，提高临床疗效。
参考文献：略
作者：施忠民、顾文奇
声明：本文转载自骨关节空间（来源：中华医学杂志, 2019,99(21)，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！
