如果把心脏比喻成水泵，血管比喻成水管，那血液就是水管里的水。有些人发生高血压，就是因为水管里的水太多（水钠潴留），对水管的压力过大。这个时候，如果把管子里的水排出一些，那么压力就会下降。利尿剂起到的就是排水作用，它可排出血管中多余的水分，使血容量下降，血压就会随之下降。

利尿剂在心血管领域中的地位举足轻重，被广泛用于治疗高血压、心力衰竭，具有成本低，见效快等特点。但临床实践表明，长期较大剂量应用利尿剂可引起血尿酸增高，糖、脂代谢紊乱等一系列不良反应，给患者带来不良的预后，因此熟练掌握其可能导致的不良反应及应对策略至关重要！

利尿剂的分类

1.襻利尿剂／袢利尿剂

①作用机制：主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断Na⁺-K⁺-Cl^-共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质问液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。

②代表药物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

③使用方法：40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[eGFR小于15ml/（min•1.73m²）]需要增大剂量。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%-90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。

2.噻嗪类利尿剂

①作用机制：作用于远曲小管，阻断Na⁺-Cl^-共同转运体，减少Na⁺和Cl^-重吸收，促进Na⁺、Cl^-和水的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na⁺-K⁺交换，故也排泄K；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。

②代表药物：该类药物又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂，噻嗪型药物包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，噻嗪样利尿剂包括氯噻酮、吲达帕胺等。

③使用方法：氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml（/min•1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

3.保钾利尿剂

①作用机制及代表药：氨苯蝶啶和阿米洛利抑制远曲小管和集合管的Na⁺-H⁺共同转运体，抑制Na⁺再吸收和减少K⁺分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。螺内酯和依普利酮可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，称为醛固酮受体拮抗剂。

②使用方法：临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25-50mg。要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。

利尿剂的适应症与禁忌症

1.利尿剂的适应症：

①噻嗪类利尿剂：适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。可作为二线用药与RAAS抑制剂联合用于合并2型糖尿病高血压患者。

②襻利尿剂：主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压。

③保钾利尿剂：降压作用弱，不宜单独使用，常与其他利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些难治性高血压可能有效。由于可能导致高血钾，肾功能不全者慎用。服药前血清K⁺＞5.5mmol／L者禁用

2.利尿剂的禁忌症：

痛风、低钾血症为利尿剂使用禁忌证，重度肾功能不全不用噻嗪类利尿剂；妊娠为相对禁忌证，妊娠头7月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者。

利尿剂的不良反应及应对策略

1.电解质紊乱：

利尿剂引起电解质紊乱主要表现为低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等。

①低钾、低镁：如基线血K⁺<3.8mmol／L，推荐与RAAS抑制剂或保钾利尿剂合用。利尿剂引起低钾血症多合并低镁血症，补镁治疗后低钾血症更易纠正。给予保钾利尿剂有助于同时纠正低钾和低镁血症。

②低钠血症：常见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂长期服用者，其发生主要与利尿剂促进钠水排出使抗利尿激素分泌增加有关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄人，必要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。

③高钙、低磷：噻嗪类利尿剂可使血钙水平轻微升高。合并高钙血症的患者(如原发性甲状旁腺功能亢进症)慎用。噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少，引起继发性低磷血症。一般无需特殊治疗。

2.糖代谢障碍：

噻嗪类利尿剂可诱发糖耐量异常甚至糖尿病。糖代谢异常的发生可能与低血钾有关；在使用噻嗪类利尿剂同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善。如使利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI、ARB类药物。

3.高尿酸血症：

利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，其发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，通常不会导致尿酸蓄积，也很少引起痛风。

尽管目前认为高尿酸血症为肾功能不全的独立危险因素之一，尚不建议对无症状高尿酸血症进行治疗。如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。已患痛风者不宜使用利尿剂降压。

4.血清肌酐水平增加：

利尿剂治疗中可出现肾功能损害（血肌酐/血尿素氮水平升高），可能原因包括：

①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；

②心衰恶化、肾脏低灌注及肾静脉充血均会导致肾功能损害；

③容量不足；

④某些肾毒性药物，如非甾体抗炎药，包括环氧化酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。

一过性血清肌酐水平增加可能与血压降低后肾脏灌注减少有关。推荐停用肾毒性药物(如非甾体类抗炎药等)，减少利尿剂使用剂量，必要时适当补充容量治疗。

5.体位性低血压：

直立3min内收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状，即为体位性低血压。常见于老年人、血容量不足或同时应用血管扩张药物者。建议晨服利尿剂，并指导患者避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。

参考文献：

1.国家卫生计生委合理用药专家委员会.心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(07):1-78.

2.中华医学会心血管病学分会高血压学组.利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(03):214-222.

3.李春红,董哲.心血管内科疾病治疗中利尿剂使用的不良反应分析[J].中西医结合心血管病杂志(电子版),2016, 4(1): 44-46.

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