膝关节骨性关节炎是最常见的中老年性关节疾病，是一种以关节软骨磨损以及关节边缘骨质增生为特征的慢性进行性关节病，发病与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等诸多因素相关，女性更多见，主要症状有膝关节酸痛、上下楼梯痛、跑步痛，还伴有膝关节肿胀、弹响、积液等，大部分合并有膝内翻（O型腿）畸形，畸形会随着病情的加重越来越严重，最后行走困难。
一、含义
目前国内外针对膝关节骨性关节炎一般采用金字塔式的阶梯治疗，包括功能锻炼、支具辅助、药物对症和手术治疗等，胫骨高位截骨手术( High Tibial Osteotomy, HTO)是其中的一种重要手术方法，通过手术进行胫骨高位截骨，将内翻的膝关节力线恢复至正常，从而缓解膝关节疼痛，而且该手术为关节外的手术，不破坏关节内的任何重要结构，尽可能的保留了膝关节的正常活动功能，因此被称为为真正的保膝手术。
如果任由膝关节内侧骨关节炎发展，不及时切断这个恶性循环，膝关节外侧很快就会受到波及，最终导致全膝关节的骨关节炎。胫骨高位截骨手术的目的是通过胫骨近端截骨，把力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室转移到相对正常的膝关节外侧间室，从而明显地减低内侧间室的压力，将其恢复到软骨能够承受的正常范围内，有效地阻止软骨的磨损，缓解膝关节疼痛症状，甚至使已磨损的软骨和受伤的半月板有条件得以自我修复。
三、历史
胫骨高位截骨手术已经有了很长的历史，最早起源于19世纪德国，1958年Jackson首先提出胫骨上端截骨术（upper tibial osteotomy）和股骨髁上截骨术治疗伴有内外翻畸形的膝OA，使疼痛得以缓解；1961年Jackson和Waugh报道了胫骨结节下截骨术，治疗膝OA，所做的10例病人均使疼痛缓解；1962年Wardle报道了胫骨结节以下1-2cm截骨，17例病人中，除3例以外均得到疼痛缓解；1963年Conventry提出胫骨结节以上水平截骨，即（high tibial osteotomy HTO ），并称之为安全有效的治疗措施。此后截骨手术曾经得到广泛的推广应用，但由于内固定的欠缺以及人工关节的出现，胫骨高位截骨手术的发展也曾经停滞了一段时间，而随着器械的改良、坚强内固定的使用以及内侧开放楔形截骨出现，胫骨高位截骨手术近20多年来得到了持续快速发展，逐渐被医生和广大普通百姓接受。
四、手术适应症
任何一种手术都不是包治百病的，都有其明确适应症，一般认为胫骨高位截骨手术适用的患者年龄不超过65岁；膝关节活动度正常（至少屈膝大于100°）；仅限于膝关节内侧间室骨性关节炎；屈曲挛缩畸形小于15°，胫骨内翻畸形大于5°；内侧胫骨近端角小于85°；外侧间室的软骨和半月板功能正常。但是随着人们生活水平的提高、身体活力的持续、生命的延长，年龄已经没有明确的界限，70多岁的老年人只要身体状况良好，膝关节周围无明显骨质疏松，也可选择胫骨高位截骨手术。
五、手术禁忌症
尽管如此，胫骨高位截骨手术也不是百无禁忌，对于哪些膝关节外侧间室软骨退变明显、髌股关节软骨严重退变、屈曲挛缩畸形大于15°、膝关节明显不稳以及炎症性关节炎等是不适合采取胫骨高位截骨手术的。
六、术前评估
1、症状评估
很多医生不重视症状评估，膝内翻者很多，一般情况下只有出现症状才考虑手术。而且膝关节的疼痛与膝内翻相关性，也就是说必须是膝关节内侧疼痛才适合进行胫骨高位截骨手术。
2、膝关节正侧位片评估
膝关节正侧位DR是最为常规和必须的膝关节骨性关节炎检查，可以通过DR评估膝关节的基本情况，并且在此基础上进行X线分级，0 级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：关节间隙轻度变窄，有明显的骨赘；Ⅲ级：关节间隙变窄较明确，中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，范围较小；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，大量骨赘形成，可波及软骨面，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。胫骨高位截骨手术最适合于Ⅱ级及部分Ⅲ级病人。
3、双下肢全长站立正位片评估
必须拍摄标准的双下肢全长站立正位片，这是截骨测量的必备条件，胫骨高位截骨手术的前提必须有症状、有膝内翻！因此，即使我们发现患者的膝关节内侧磨损、外侧正常，只要下肢力线正常就不能采取胫骨高位截骨手术。
4、MR评估
目前MR已经在我国普及，MR相对于X线来说，敏感性更高，除了能够看到X线显示的骨之外，还能够看到X线所看不到的膝关节内软骨、半月板、韧带等结构，我们可以通过MR评估这些结构是否正常，而膝关节内侧软骨的磨损、内侧半月板的退变撕裂对于诊断膝关节内侧骨关节炎也是极为重要的，因此，有了MR的评估你对手术指征的把握以及疗效的判断会更有信心。
5、关节镜评估
关节镜是关节疾病诊断和治疗的重要手段，它可以更加直接的观察到关节内的病损情况，并且能在此基础上对软骨、半月板的退变损伤进行相应的处理，所以，只要有条件，都应该使用。个人比较喜欢先关节镜检查，截骨完成后膝关节后内侧间隙会更加宽阔，这时候再进行关节镜下治疗就显得很方便。
以上的评估都有优缺点，在胫骨高位截骨手术中我们可以相互补充，但绝不能相互取代！
七、手术计划
胫骨高位截骨手术成功的前提是把握好适应症，成功的关键在于精确的术前手术计划！即使是经验丰富的手术医生，手术计划仍然是不可缺少的一步，精确的术前计划必须使用全下肢前后位站立承重 X 光片，可以在打印胶片或者数码工作站上进行设计，推荐使用缩微影像的方法进行，外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨的术前计划是不同的，但也异曲同工，具体在下面的外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨节段中介绍。
八、胫骨高位截骨手术分类
（一）外侧闭合楔形截骨
去除胫骨上端外侧的一个楔形骨块，将下肢力线外翻来减低膝关节内侧间室的压力，从而减轻膝关节内侧间室关节炎的症状，改善功能。
1、优缺点
外侧闭合楔形截骨有截骨端加压闭合、无需植骨等优点；但可造成下肢短缩、矫正度数有限、需行另开切口进行腓骨截骨、造成上胫腓关节不稳、容易损伤腓总神经、甚至可能出现小腿筋膜间室综合征。
2、手术设计
（1）标记H点
胫骨内侧皮质、胫骨结节中下水平位置，应当是外侧闭合楔形截骨的合页位置，此点为H。
（2）划线
线1：连接股骨头中心点和膝关节中点并做其延长线至踝关节水平；线2：连接H点和踝关节中心，形成线2；线3：以H为圆心，将线2向外侧旋转，与线1相交；该交点与H点的连线形成线3。
（3）测量截骨角度及宽度
线2和线3之间的夹角A，即为截骨所需矫正的角度；确定楔形角度A后，即可在胫骨近端的放大X线片上测量出楔形骨块的底边宽度d，即在胫骨外侧皮质上，上下截骨线之间的距离为d。
（4）截骨平面
截骨平面一般在胫骨平台下方2-2.5cm。
3、手术入路
（1）切口显露
选择前外侧切弧形切口，长约10cm，逐层切开，骨膜下剥离胫前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器置入胫骨后外侧，保护好神经血管。
（2）截骨固定
在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块，内侧皮质保留3-6mm合页。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。
（二）内侧开放楔形截骨
在胫骨近端内侧向腓骨头截骨，逐渐楔形撑开截骨端，与外侧闭合楔形截骨一样，将下肢力线外翻来减低膝关节内侧间室的压力，同样达到减轻膝关节内侧间室关节炎的症状疗效。
1、优缺点
内侧开放楔形截骨可以更加精确矫正下肢力线，矫正角度相对较大，无需进行腓骨截骨，并且保留了外侧约1cm的骨性合页，允许早期下地，康复快速。但截骨端愈合时间长，骨缝过大可能需要植骨，有不愈合的风险。
2、手术设计
（1）划线
先确定下肢力学轴线（画出股骨头中心至踝天节中心的直线 a），然后再画出新的承重线（从股骨头中心通过膝关节至理想位置a‘）。
（2）确定轴点
轴点应该位于胫骨外侧平台外侧皮质与上胫腓关节上缘处，而且必须位于关节面下至少1.5cm！这样才能保证手术的安全以及效果。
（3）确定截骨角度
将轴点与踝关节的新中心（a’）以及原中心（a）相连，开放楔形截骨的角度即为两条线的夹角 （ɑ）
（4）确定截骨平面
截骨平面一般胫骨平台下方，内侧一般4cm，外侧至少1.5cm。如果截骨平面过高会影响Tomofix加压锁定钢板D孔螺钉的置入，从而影响固定的牢靠性。
3、截骨类型
（1）二维截骨
胫骨高位截骨刚开始的时候采用的都是二维截骨，也就是单平面截骨，其简单明了，至今仍然还有不少医生坚持使用二维截骨，同样取得比较理想的疗效。
（2）三维截骨
但随着研究的深入，特别由于胫骨结节以及髌韧带的存在，逐渐有了三维截骨，有研究认为三维截骨更加稳定，而且截骨接触面更大，愈合率更快更高。
4、手术过程
（1）切口
一定是前内侧入路，个人喜欢前内侧上方斜形8cm切口以及下方纵形2cm切口，显露充分，不容易发生边缘坏死。
（2）显露
膝关节半屈曲内翻位，胫骨结节与胫骨内侧平台后方作斜形切口；逐层切开显露鹅足，在鹅足上缘及前缘切开，翻转，显露胫骨上端及其内侧副韧带；在胫骨后缘纵形切开部分内侧副韧带，手指插入推开胫骨上端后方肌肉，插入剥离器，掀开保护后方的神经血管。
（3）确定截骨面
膝关节内侧插入腰穿针或普通针头，以确定膝关节间隙；切口内插入Tomofix截骨钢板，上缘距离关节间隙（针头定位处）约1cm，然后再钢板上方中央的B孔钻孔，临时拧入1枚短螺钉；接着在钢板D孔-1孔之间标记截骨平面，在截骨平面向腓骨头上缘平行钻2枚2.0mm克氏针作为导针，电视透视确认导针是否合适，经过这样的处理，一般都能够保证钢板位置、截骨平面的正确。
（4）骨刀截骨
根据电视透视结果，在导针的上方或者下方利用骨刀截骨，重要的是截骨皮质，不一定需要电锯，但要注意保留外侧合页，信心不足时可以再次电视透视确认，确认后再手动外翻或者撑开器撑开矫形。
（5）测量力线
截骨矫形完成后可以先肉眼观测膝关节外观，然后利用测量杆测量下肢力线，电视透视观察下肢力线是否满意。
至于下肢力线矫正至多少合适？Coventry建议内翻畸形至少矫正至股骨胫骨解剖外翻角8°；Hernigou等发现患者术后机械外翻角在3°-6°时临床效果较好。
Fujisawa等发现如果HTO术后力线通过胫骨外侧平台的30%-40%，软骨破坏则不再进展，若通过胫骨平台外侧的62%，则为最佳点，此点被定义为Fujisawa点。
（6）钢板固定
尽管胫骨高位截骨手术内固定的钢板类型很多，但目前应用广泛的应该还是Tomofix加压锁定钢板，截骨完成并测量力线满意后方可置入Tomofix钢板固定。
Tomofix加压锁定钢板固定的螺钉置入是有一定要求的，只有这样才能够有较好的加压效果，所以规范的操作对固定的牢靠性以及截骨的愈合均极为重要。
要养成截骨固定完成后再次电视透视证实的习惯，一旦发现瑕疵及时纠正，千万要记住不要把遗憾带出手术室！
总之，胫骨高位截骨手术是治疗膝关节内侧关节间室骨关节炎伴膝内翻行之有效的手术方法，只要把握好手术适应证，规范操作，术后疼痛缓解明显，膝关节功能恢复满意。
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声明：本文为原创文章，作者米琨老师和钟诚凡老师，仅用于学习交流，转载请标注来源！
米琨
广西国际壮医医院
米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立三级甲等医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
1998年及2006年2次到全国骨科治疗中心北京积水潭医院进修学习，分别学习创伤骨科、手外科和运动损伤，近十年来，不断到德国、法国、美国、加拿大、泰国、韩国、新加坡等国家进行创伤骨科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学首屈一指的专家。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国生命关怀协会骨关节健康专业委员会常务委员、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员、中国康复医学会运动系统疾病康复互联网工作委员会委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、英国《Frontiers in Bioengineering and Biotechnology Biomaterials》（SCI）、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》、《磁共振成像》等审稿专家，《磁共振成像》杂志社人工智能专家委员会委员及共识指南专家委员会委员，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
钟诚凡
广东省高州市人民医院关节关节外科主任
