微创的概念最早由Payne等[1]于20世纪末提出，如今已经被广泛接受并逐渐发展为微创医学( minimally invasivemedicine)。口腔外科拔牙是一门古老的外科手术，历经千年，发展缓慢。传统拔牙是以锤、劈、敲等方式进行。近年来，随着口腔外科微创理念的不断发展，牙拔除技术和器械的不断革新，微创拔牙术越来越为广大口腔医师和患者所接受，并在口腔领域迅速发展，正在逐步取代传统拔牙术，成为口腔外科拔牙术的主流和未来发展方向[2]。关于微创拔牙的优点及相关器械在国内外已有较多报道。现从微创拔牙定义、关键环节和操作技巧方面作一综述。
一、微创拔牙的概念
传统的拔牙方法利用牙钳、骨凿、骨锤等器械增隙、去骨和分牙。微创拔牙是古老拔牙术的一次重要技术革新，更体现了人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念[3]。微创拔牙（minimally invasive tooth extraction）目前在国内外教科书上均无确切描述，从学术角度上命名为“微创拔牙”尚值得商榷。微创拔牙的理念是在拔牙操作过程中，采用微创化的拔牙器械，运用微创的手术技巧，使拔牙过程对患者产生的生理，心理影响和创伤最小。拔牙全程减少手术对软硬组织的损伤、减少去骨量、缩短手术时问、避免传统敲击而造成的患者恐惧。早在1958年，Kilpatrick[4]首次用涡轮机拔除阻生齿，减少了传统敲击的冲击力，减小了患者的恐惧。以后有学者尝试采用种植机、超声骨刀等设备拔牙，但均因切割效率低、成本高使其应用受到限制。在20世纪90年代，国外率先将外科动力系统用于牙齿拔除，解决了骨凿拔牙创伤大、涡轮机拔牙产生皮下气肿以及种植机效率低等等问题[5]，并于2008年引入我国并逐渐推广应用。研究发现与传统的凿骨劈冠法相比，用手术钻针拔牙的手术时间明显缩短，术中及术后并发症（干槽症、张口受限、颞下颌关节疼痛等）明显减少[6]。
二、微创拔牙技术的关键环节
微创拔牙使用微创拔牙器械，切开翻瓣将埋伏牙转变为暴露牙，通过牙齿内的切割和分根，将多根牙转变为单根牙，从而实现拔牙微创的目的。下面对微创拔牙的关键环节及技巧进行讨论。
1．难度预判：拔牙前了解需拔除患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系。术前影像学检查了解牙齿形态、结构及其与周围重要解剖结构，如上颌窦、下颌神经管等的位置关系[7]。术前与患者及家属交代拔牙过程及术中、术后的相关事项，以缓解患者的紧张、恐惧心理，取得其信任与配合。对于高度紧张或牙科恐惧症患者，术前可用镇痛、镇静等措施，以达到心理和精神的微创[8]。周宏志等l对下颌阻生第三磨牙提出一套新预判方法，为临床拔牙手术提供参考。
2．切口的选择、设计与翻瓣：根据手术难度将患牙分为普通牙、复杂牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根。普通牙和复杂牙不需设汁手术切口，仅分离牙龈附着即可。大多数的部分萌发阻生牙和埋伏牙需设计手术切口，以获得良好的手术人路和操作视野，便于去骨显露牙齿和分割牙齿[10]软组织翻瓣一般有两种方法，其一沿第一磨牙颊侧龈缘向后切开磨牙后区的封套式翻瓣，其二为第二磨牙颊侧垂直切口+磨牙后区纵行切口的三角式翻瓣[11]。
以最常见的下颌埋伏第三磨牙为例，组织瓣及切口设计可采刚第二磨牙远中及其颊侧龈沟内切口、翻瓣。设计切口应注意其部位、长度和方向，切口白第二磨牙远中龈缘正中与远中颊面轴角之间约145。斜向外后方；切口长度1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙牙合面、部分颊侧及远中骨面为宜，切口深达骨面，全层切开黏骨膜，翻瓣白近中开始，沿骨面翻起，不超过外斜嵴，避免出血和术后肿胀。若仍显露不够充分可沿第二磨牙颊侧牙龈龈沟向前切开。该组织瓣可提供良好的手术视野，还可避免损伤舌神经，又有组织复位容易和易于缝合的特点[12]Karaca等[13]采用封套式翻瓣，术后肿胀少，但手术视野暴露不如三角瓣，最终牙周组织的恢复并无明显差别。一般在充分暴露的情况下，优先选择封套式翻瓣。
3．去骨与增隙：去骨本身违反微创的原则，许多情况下（如完全骨埋伏牙）却不可避免。目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙，增隙并解除拔牙时的骨阻力[14]。为暴露牙冠的最大周径，去骨部位和范围一般包括全部面和部分颊侧、远中的牙槽骨质[l5]。为保持牙槽骨高度和减少去骨量，在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨，即在患牙的颊侧和远中骨壁紧贴患牙磨出深的沟槽，仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除，既显露牙冠，又能增隙。沟槽深度应达牙颈部以下，约为根长的1/3至1/2，不宜过深，避免损伤深面的下颌管及上颌窦等重要解剖结构；宽约2 mm既可容纳牙挺又不导致牙挺失去支点而在沟槽内打转；方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨不能去除，以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质。去骨增隙的方法可减小使用根尖挺插入时的压力及敲击时的震动，同时避免了根尖挺使用时存在力量不易控制的盲目性，去骨增隙目的性强，可控性好，以沟槽式方法去骨可最大限度保存颊侧牙槽嵴高度及减小去骨量，降低了牙槽骨损伤的风险，利于牙槽嵴的保存。
4．分牙：目的是减小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割。适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有两根以上、根分叉较大而难以拔除的牙齿。
从牙冠颊侧正中向舌侧纵向切割，钻针方向与牙长轴一致，深度达根分又以下，将牙齿分成近、远中两部分。操作时注意切割勿过深，以免损伤根方的重要解剖结构，如下颌神经管、上颌窦等，切割时裂隙宽度与增隙相同，约1～2 mm，尤其注意向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3/4左右，舌侧牙体组织预留1 mm左右不切开，这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管，也提高了切割效率[14]。
三、不同类型牙齿微创拔除的技巧
患牙的形态、大小、部位及与周围结构关系各异，拔牙难度和风险也差别较大，不同类型牙齿微创拔除的技巧也不尽相同。
1．普通牙：常见于松动牙、单根牙、前磨牙、根已分离的磨牙残根等。其特点是邻牙阻力小，阻力主要来白牙周韧带或根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于：使用精、细、薄的微创拔牙器械；采用微力；改变拔牙时的颊舌向摇动力为垂直向牵引力。通过微创拔牙刀使朋持续而轻巧的楔力和轻微的旋转力，可切断牙周韧带并同时挤压牙槽骨增隙，然后用拔牙钳使用微力即可将牙齿拔出[16]。
2．复杂牙：与骨质粘连的牙、残冠、残根，弯根、肥人根以及多根牙属于复杂牙。复杂牙的拔除阻力主要来自于根部牙槽骨[17]。此类牙齿微创拔除的要领为分根、增隙。使用外科专用切割手机和钻针，通过分根变多根牙为单根牙，通过增隙变粘连牙为普通牙。
多根牙的拔除，如各类磨牙，常需根据其牙根情况分根，将多根牙分成单根后，再按单根牙的微创拔牙方法分别拔除[18]。对粘连的残冠、残根，可在患牙牙槽骨较厚的颊侧紧贴牙根磨出 l mm间隙，宽度与患牙牙根相当，深度应达根长2/3，将微创牙挺插入间隙，轻轻挺松患牙（根）后拔除。此外，还可对牙根进一步分割，即沿单个牙根的中央从牙合面向根方，将牙根再次分割成两半后拔除，此方法无需去骨，仅在牙体组织中进行操作，创伤小，尤其适合肥大牙根的拔除。
3．阻生牙和埋伏牙：多见上下颌第三磨牙、上颌尖牙、下颌第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多来自冠部（软组织及牙骀面骨组织）、根部或邻牙阻力[19]。无论何种类型和形态的阻生牙，顺利拔除的关键是有效解除各种阻力。此类牙齿拔除的要领在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。
垂直、远中阻生的下颌第三磨牙可在颊侧增隙，并用钻分根或将牙体组织分割成近远中两半后分别拔除[20]。近中和水平阻生由于牙冠紧靠邻牙，有时牙钻无法通过患牙牙合面准确分根。可先在患牙颈部将牙齿分割为冠、根两部分后，再分别拔除，或者将牙体组织分割成近远中两部分，先拔除远中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍较大，可对近中部分继续分割逐块去除[21]。其他区域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上颌第三磨牙）首先根据影像学选择正确的手术入路，翻瓣及去除覆盖牙冠骨组织，显露患牙牙冠，然后通过增隙或分割，遵循“化整为零”的微创理念取出患牙。
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