一、腘窝囊肿与形成原因

腘窝囊肿（popliteal cyst）最初被称为贝克囊肿（Baker’s cyst），是位于膝关节周围腘窝处的充满液体的良性囊性病变，最常发生于腓肠肌内侧头－半膜肌滑囊。1968年Baker最先描述其病因为腘窝部滑液滞留在滑囊中扩张所致，同时称腘窝囊肿不是单独存在的，其发生与膝关节内部的病变有着密切的关系。也就是说，腘窝囊肿有可能只是一个表现，原发病灶往往位于关节内部。

图2 腘窝囊肿MRI表现

二、传统治疗方式及不足 

有学者认为膝关节骨性关节炎患者的腘窝囊肿与膝关节腔相通，囊肿体积与关节积液密切相关。当关节积液减少时，腘窝囊肿会自动消失，无需切除。但临床经验表明，膝关节骨性关节炎患者的腘窝囊肿保守治疗的临床效果并不理想。

针对膝关节骨性关节炎患者的腘窝囊肿，大多数骨科医生通常通过开放手术从腘窝后方切除。但手术过程中有损伤腘窝血管、神经的高风险。其实，开放手术由于切口瘢痕大而存在影响外观问题。最后，开放手术术后囊肿复发率高，因为如果在手术中没有破除单向瓣膜机制，则术后仍会发生关节液的持续流动，从而导致囊肿复发。过去对于有症状且保守无效的腘窝囊肿往往采取后路开放性切除术，但相关报道已经指出该术式复发率很高，其中一个很重要的原因是导致囊肿持续的关节内病变没有得到解决。

三、膝关节镜下腘窝囊肿切除术 

腘窝囊肿应用关节镜手术的适应症包括MRI呈现的腘窝囊肿病变伴随腘窝肿胀不适、疼痛和关节活动受限以及与膝关节骨关节炎关节内病变相关的其他症状。

最初，通过膝关节标准前外侧和前内侧入路进行常规关节镜检查。完成膝关节的关节内病变检查后，在膝关节屈曲90°的情况下，将关节镜从前外侧入路通过髁间窝转向后内侧间室。寻找关节和囊肿之间的连接在这个过程中最重要的一步是找到关节腔和腘窝囊肿之间的后内侧间室的开口连接。

通过关节镜光从内侧透照，观察穿过膝关节后内侧的静脉。由于大部分隐神经及其分支靠近这些结构，因此应避开该血管。在标准的后内侧入路完成后，将探针插入后内侧间室，用探针定位囊肿的连接开口。一般来说，在覆盖开口的囊襞向下移位后，在腓肠肌内侧头的后内侧发现开口。将关节镜的斜面向上旋转到11、12和1点钟位置有助于最有效地观察关节囊褶皱。在30°镜头下仔细检查，所有病例的入口或开口均位于囊褶后面。

(3) 囊肿减压术

腘窝囊肿减压术一旦找到囊肿的开口连接，通过后内侧入口插入蓝钳部分切除囊壁。之后，关闭冲洗生理盐水，用手按压球囊囊肿皮肤的后内侧部分。一般情况下，可以观察到淡黄色囊液涌出后内侧室。如果事先治疗相关的关节内病变，则无法观察到黄色液体，因为它被生理盐水稀释。因此，首先对囊肿进行减压，然后对相关的关节内病变进行治疗。最后，使用刨削器和蓝钳扩大瓣膜开口，以完全切除囊襞。通过交换棒将关节镜切换至标准后内侧入路，将镜头推进至腘窝囊肿，该囊肿位于腓肠肌内侧头的后内侧。如果在囊孔内未观察到分隔，则不需要进行腘窝囊肿切除清创术。否则，腘窝囊肿切除清创术应通过一个额外的入口，即所谓的后内侧囊肿入口进行。

(4)建立后内侧囊肿入路

通过后内侧囊肿入路完成腘窝囊肿切除术通过后内侧入路观察囊肿的内部，使用由外向内技术从覆盖腘窝囊肿的皮肤内侧刺入。通过关节镜灯从内侧透照，用11号刀片切开皮肤。用止血钳扩大伤口。应避免用力操作和电动刨削器抽吸，以防止损伤邻近的腘窝处血管神经。A插入引流管并施加加压敷料。讨论解决的开口，或者说，它之间的连接关节腔和囊肿是必不可少的完全切除囊肿。此外，完全切除囊肿内的囊壁，并附加一个“后内侧囊肿入口”，可以减少关节镜下囊肿切除术中任何可能的复发。Sansone和Deponti描述了一种通过前内侧入路的关节镜入路，用于治疗相关的关节内病变，并通过在内侧半月板后角切除后打开连接来纠正瓣膜机制。

图5.(A)的横截面示意图显示囊肿切除的关节镜入路。后内侧观察入路和后内侧的囊肿切除入路。b,后内侧入路;c,后内侧的囊肿切除入路;p,腘窝囊肿。(B)左膝关节,关节镜手术的定位为腘窝囊肿。关节镜镜头插入后内侧入路,囊肿切除入路放置刨削器

3.TIPS:手术中如何避免并发症

（1）术中通过光源透照识别隐静脉，从而避免了对隐静脉的损伤（这反过来又防止了对隐神经的损伤，隐神经通常位于静脉的正后方）。

（2）膝关节屈曲80° ~ 90°时，隐神经和隐静脉的缝匠分支距后内侧入路越远。

（3）仅切开皮肤，用止血钳撑开皮下组织和囊壁，以形成后内侧和后内侧囊肿切除入口。我们的技术重点在于纠正囊壁的瓣膜机制，直接剃除囊肿内的囊膜;此外，如果在囊肿内发现结节和分隔，则使用额外的后内侧囊肿切除入路进行完全的囊肿切除术。