如果替换的恒牙牙根发育超过2/3，乳牙就该掉了。

图1 恒牙牙胚发育曲断

解决方案：

（1）缺隙保持器

拍X线片，对应的恒牙牙根发育超过2/3提示缺隙保持结束。

图2 单端悬臂式缺隙保持器

（2）上颌Nance托，下颌舌弓

除了对恒牙萌出有影响之外，当乳牙Ⅳ、Ⅴ早失时恒牙6很容易近中前移，造成牙弓内间隙丢失，临床上很多的牙齿拥挤都是这个原因。这时候，上颌Nance托，下颌舌弓是比较好的牙弓间隙保持的方法。

除非CT三维检查证实，埋在骨头里的多生牙，阻生牙会对相邻的牙齿正常发育造成影响，这时候才考虑拔除。

总之：

绝大多数的多生牙，阻生牙不需要治疗，等待观察。很多时候，慢慢地这些埋在骨头里的牙都能自行长出来，长到能被拔牙钳子夹住的时候再拔。

图3 多生牙阻生牙曲断

（1）埋伏牙要等到所有恒牙完全萌出后再做。如果CT检查发现埋伏牙可能对周围正常牙根发育造成损伤，这时候要早期拔除。

图4 埋伏牙造成邻牙牙根吸收

（2）能从口内摸到的埋伏牙好做，摸不到的可能牵不出来。在颊侧能摸到的埋伏牙一般都能牵出来，腭侧的埋伏牙不能摸到则不好牵引。

埋伏牙根尖距离原始正确位置越近越好做，根尖距离正常位置越远越不好牵引。如果埋伏尖牙长轴与矢状面交角超过55°，基本上无法牵引出来。

图5 埋伏牙曲断

图6 埋伏牙角度示意图

图7 埋伏尖牙使用Ballista弹簧牵引

图8 埋伏尖牙使用Ballista弹簧牵引 

原则是如果有咬𬌗创伤，要做。如果暂时没有咬𬌗创伤，可以再等等。

如何鉴别咬𬌗创伤？

看看下前牙有没有牙龈退缩。有牙龈退缩说明有咬𬌗创伤，这就得做。使用𬌗垫双曲舌簧活动矫治器，或者有时候上颌2-2粘托槽，镍钛丝排齐也能解决这个问题。

图9𬌗垫加双曲舌簧

图10 使用𬌗垫式双曲舌簧矫治个别前牙反𬌗

什么时候后牙加𬌗垫？

如果前牙反咬𬌗比较深，要检查前牙对刃状态下，后牙的颌间距离，如果后牙𬌗间距离大于4mm，需要后牙加𬌗垫，如果小于4mm，不需要加𬌗垫。毕竟存在生理性息止𬌗间隙。

1）首先看下颌骨形态

如果是高角，情况不妙，这种反𬌗难做，而且效果不好，容易复发；如果是均角或者低角，矫治效果不错而且稳定不容易复发。

如果是上颌后缩，这种反𬌗也相对好做一些。但是如果是下颌前突，这种情况很悲哀（下颌骨可能会随着生长越来越前突，反𬌗可能会加重）。

如何鉴别上颌后缩？还是下颌前突？

头影测量中有一个方法简单有效：

从N点（鼻根点）做眶耳平面的垂线，即Mcnamara线，上颌骨A点（上齿槽座点）距离该垂线的正常距离：0mm（儿童），1～2mm（成人）；下颌骨Pog点（颏前点）距离该垂线的正常距离：−6mm（儿童），−2mm（成人）。

①Pog点到Mcnamara线的距离；②A点到Mcnamara线的距离。

图12 上颌后缩

图13 下颌前突

（2）如果孩子年龄小于5岁，取模型可能会呕吐，不配合，最好的方法是使用MRC系列的Ⅰ class Ⅲ预成反𬌗肌功能矫治器。

这个年龄的反𬌗基本上都是肌肉功能问题，很少有骨骼问题。这个年龄的患者的关节前结节发育还不完全，基本是平的，无法对关节髁状突向前移动有限制作用。

所以在外界因素的诱导下（比如，躺着喝奶等不良姿势），下颌髁状突很容易迁移出关节窝的限制，出现反𬌗。

（3）如果患者年龄大于5岁，能够顺利地配合取模型，那我们就要检查：乳牙Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ牙冠的龋坏情况；曲断上看乳牙Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ牙根吸收状况，若龋坏不严重可以治愈，或是牙根没有严重地吸收。

图14 RME

图15 粘结式RME

图16 前方牵引

图17 FRⅢ

图18 上颌RPE hyrax扩弓

过度唇倾的前牙容易受到外伤，继发上颌骨骨骼异常发育。

解决方案：上颌2×4技术，配合口外弓。

①上颌2-2粘托槽，0.012″、0.014″、0.016″、0.018″镍钛，过渡到0.018″不锈钢丝。

②0.018″不锈钢丝在上颌第一磨牙近中做欧米加曲，0.25mm结扎丝向后结扎，配合使用口外弓。

图19 欧米加曲向后结扎

图20 口外弓

对于上颌前突早期矫治后的保持很重要，矫治后如果上颌尖牙尚未萌出，可使用Myobrace肌功能矫治器保持。如果上颌尖牙已经萌出，则不需要额外保持。

图21 Myobrace

MRC系列的T4K或者Myobrace是很好的解决方案。如果患者的依从性很好，效果会很理想。MRC一直倡导的理念：more comfortable，less brace（不用托槽排齐牙齿）。

这种肌功能矫治器的最早的原型是Kesling创造的正位器，现在发展成为隐适美。如果上颌2-2萌出不全，适合用T4K。如果上颌2-2已经完全萌出，比较适合用Myobrace。

Myobrace根据上颌2-2宽度不同，分为7种不同的型号。MRC肌功能矫治器的使用原则是先软后硬。

图22 T4K

①斜导、肌激动器或者双[插图]垫矫治器（twin block）等功能矫治器导下颌向前。

图23 斜导

图24 双𬌗垫矫治器

②德国颅颌面生长发育理论：

上颌是鞋，下颌是脚。如果我们穿一双小鞋，走路的时候，脚位于鞋的后方；如果我们穿一双大鞋，走路的时候，脚位于鞋的前方。

同理，如果上颌牙弓狭窄，咬𬌗会使下颌靠后，如果扩大上颌牙弓，咬𬌗能引导下颌向前。临床上，对于很多的替牙期，下颌后缩的病例，可采用上颌扩弓引导下颌向前的矫治方法。

上颌扩弓，通过“鞋拔子”（foot in shoe）效应，引导下颌向前。

图25 “鞋拔子”效应示意图

图26 上颌四眼簧扩弓