引言

随着医学技术的发展，冠状动脉造影术（CAG）可将冠状动脉造影管送至主动脉根或左、右冠状动脉口，推注造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉是否病变，如有狭窄，则显示冠状动脉病变的部位、狭窄的程度、治疗的可行性与治疗的方法，是心血管病诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的“金标准”。冠状动脉造影术是一项风险小、痛苦小、相对安全的微创手术。近年来，日间手术模式近年来开始被多个临床学科所关注和开展。那么究竟什么是日间手术？行冠脉造影的日间手术需注意哪些呢？本文带大家一起看看最新专家共识。

1. CAG日间手术医师：需要经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训并考核合格。 每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例, 其中治疗病例不少于100例, 主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成的经皮冠脉介入术（PCI）超过50例, 血管造影并发症发生率低于0.5%, 心血管介入诊疗技术相关病死率低于0.5% 。尽管CAG的安全性高, 但仍可能在术中遇到冠状动脉夹层、急性心肌梗死等罕见并发症, 需要术者具有在台上立即处理的能力, 因此需要手术医生具有熟练的独立进行PCI的能力。

2. CAG日间手术室护士：具有3年以上介入手术护理工作经验, 具有主管护师及以上专业技术职务任职资格; 熟练使用除颤仪、呼吸机等各项急救设备，掌握各项急救技能; 经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训, 能及时识别可能出现的造影剂过敏、迷走反射、冠状动脉痉挛等需急救处理的情况并能迅速协助手术医生即时进行急救处理。

1. 适应症：

(1)有心绞痛症状且高度怀疑冠心病的人群；

(2)心电图运动试验阳性患者；

(3)新发现的病因不清的左心室收缩和/或舒张功能降低；

(4)左心室收缩功能正常但合并新发的室壁运动异常；

(5)怀疑继发于冠心病的缺血性并发症(如缺血性二尖瓣反流或室间隔缺损)；

(6)冠脉CTA提示冠状动脉狭窄≥50% (非左主干) , 或狭窄程度显示不清；

(7)年龄>50岁, 存在先天性心脏病或瓣膜病的患者, 在开展手术前需明确冠状动脉情况。

2. 禁忌症：

(1)心功能Ⅳ级的慢性心力衰竭患者或急性心力衰竭患者；

(2)疑诊急性冠脉综合征患者, 应尽快对病情进行评估, 判断是经绿色通道行急诊介入还是收入院进一步治疗；

(3)合并全身疾病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者, 且病情控制不佳或处于急性发作期、糖尿病酮症酸中毒、慢性阻塞性肺疾病急性发作等，则需要手术医生进一步评估, 必要时先进行原发病治疗, 择期完成CAG手术；

(4)凝血功能障碍者: 结合凝血功能检查结果, 决定是否需要特殊处理以及确定术前用药方案；

(5)肾功能障碍者: 合并基础肾功能不全和/或风险积分高的患者, 造影剂肾病(CIN)的风险较高, 可能需要增加术后观察的时间；

(6)消化道及其他部位活动性出血, 尚未有效控制的患者；

(7)疑似主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等高危胸痛的患者；

(8)过敏的患者, 在病史询问中应重点了解患者对于麻醉药品、造影剂、 肝素、 抗血小板药物等可能在术中及围手术期使用的药物的过敏史, 如有相关药物的过敏史, 建议进一步评估CAG手术的风险及获益, 如确需实施, 建议常规住院进行CAG及相关手术；

(9)其他不能配合的情况, 如肌肉骨骼系统、神经及精神系统疾病或其他可能影响操作的情况, 可考虑治疗原发病后, 或入院后全麻情况下完成手术。

1. 院前检查

对于有行CAG日间手术意愿的患者, 门诊医生根据患者症状、体征初步评估患者是否适合日间手术, 如符合CAG日间手术标准, 则开具以下相关辅助检查及检验: 血压、 氧饱和度、 心电图、 心脏超声、血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌损伤标志物(包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等) 、传染病学检查(输血前病原学检查) 、大小便常规、血脂、血糖、甲状腺功能。如无禁忌可完善心电图运动试验。

2. 手术当日

手术医生完成手术操作及手术记录。首选经桡动脉入路完成CAG手术。根据造影结果, 必要时可同时完善FFR、IVUS、OCT等检查, 如需要PCI治疗或出现并发症, 则转入普通病房或心血管监护病房(CCU)继续治疗; 如根据造影或其他相关检查结果, 不需要进一步手术治疗, 则回到日间手术病房进一步观察。

3. 术后

日间手术病房医生查验患者、查看穿刺处压迫装置在位情况及松紧程度, 完善心电图检查。为患者及家属行术后健康教育及康复指导。

术后监护4~6h，观察有无如下情况：①穿刺血管并发症(如穿刺处出血、血肿等) ；②入路血管损伤(前臂肿胀、血肿、张力增高等)；③术后心电图较术前心电图发生明显变化； ④术中或术后出现新发脑卒中；⑤出现迷走反应；⑥出现过敏反应；⑦出现严重胸痛；⑧原有心力衰竭加重或急性心力衰竭发作；⑨原有基础疾病加重；⑩其他无法预料的并发症。

图1 冠状动脉造影日间手术流程图

(1)术中未出现手术相关并发症，且生命体征平稳。

(2)术后观察4~6 h。生命体征平稳, 心电图无明显变化, 无并发症发生, 无恶心、呕吐及胸痛等症状。穿刺点无出血、渗出, 前臂无血肿及肿大。

(3)由日间病房医生评估符合出院标准即可办理出院, 开具出院带药并告知出院后注意事项及随访方式。

日间手术病房成立专门的随访中心，并配备专职医务人员，负责术后患者随访工作。术后3~5 天由门诊医生电话随访患者有无特殊不适，有条件的患者可至门诊检查穿刺处伤口有无感染、血肿、动静脉瘘等并发症并指导进一步处理，必要时复查血常规、肾功能等检查。