一、暴发性心肌炎的核心适应症

暴发性心肌炎是ECMO应用的主要场景，其特点是病情急剧恶化，常合并多器官功能障碍。根据临床指南和专家共识，以下情况需紧急启动ECMO支持：

1. 心源性休克或循环衰竭：

收缩压持续<90 mmHg，心脏指数（CI）<2.0 L/(m²·min)。

终末器官低灌注表现：四肢湿冷、意识障碍、尿量<0.5 mL/(kg·h)、毛细血管再充盈时间>3秒。

乳酸水平>4.0 mmol/L且进行性升高，中心静脉氧饱和度（SvO₂）<50%。

2. 严重心律失常：

心室颤动、心脏停搏、短阵室性心动过速等恶性心律失常，经抗心律失常药物、电复律或临时起搏器治疗无效。

高度房室传导阻滞（如三度房室阻滞）无法通过常规手段纠正。

3. 心脏骤停：

传统心肺复苏（CPR）持续15分钟仍无法恢复自主循环。

4. 呼吸衰竭合并循环障碍：

需机械通气支持的同时出现循环衰竭，如低氧血症（PaO₂/FiO₂<80 mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂>60 mmHg、pH<7.25）。

二、心脏功能严重受损的客观指标

以下心脏功能参数是启动ECMO的关键依据：

1. 左心室射血分数（LVEF） <40%~45%，左心室短轴缩短率<26%。

2. 血流动力学恶化：需依赖两种及以上大剂量血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素）仍无法维持血压。

3. 代谢性酸中毒：动脉血气显示pH<7.15，碱剩余（BE）<-5 mmol/L。

三、专家共识与指南推荐

1. 早期干预原则：

中国专家共识强调，对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者，应尽早启动ECMO，避免多器官功能衰竭。

国际指南（如ELSO）建议在传统治疗（如主动脉内球囊反搏IABP）无效时，优先选择VA-ECMO以提供循环支持。

2. 联合治疗策略：

ECMO常与IABP联用，减少心脏后负荷，改善冠状动脉灌注。

对于合并呼吸衰竭者，可能需要VV-ECMO或联合VA-ECMO支持。

四、禁忌症与风险权衡

尽管ECMO是挽救性治疗手段，但以下情况需谨慎评估：

1. 绝对禁忌症：

严重脑损伤或脑死亡。

不可逆的多器官功能衰竭（如乳酸>10 mmol/L持续10小时以上）。

2. 相对禁忌症：

高龄、凝血功能障碍、活动性出血或感染性休克未控制。

存在严重基础疾病（如晚期肿瘤、不可逆性心肌病变）。

五、ECMO的管理与撤机标准

1. 管理要点：

早期阶段：维持ECMO流量≥60 mL/(kg·min)，逐步减停血管活性药物，控制红细胞压积30%~35%。

中后期阶段：监测心功能恢复指标（如LVEF、血流速度时间积分≥6），预防血栓和感染。

2. 撤机条件：

心功能恢复：LVEF≥20%，血流动力学稳定（平均动脉压>65 mmHg，乳酸<2 mmol/L）。

逐步降低ECMO流量至1~1.5 L/min，观察24小时无恶化。

六、临床预后与数据支持

研究显示，暴发性心肌炎患者接受ECMO支持后，存活率可达55%~66%，中位支持时间为5~9天。早期应用（发病48小时内）与预后改善显著相关。

七、总结

ECMO在心肌炎中的应用核心在于快速识别高危患者（如暴发性心肌炎合并心源性休克、难治性心律失常），并通过机械支持为心脏恢复创造机会。临床决策需结合血流动力学指标、器官灌注状态及专家共识，同时规避禁忌症以降低并发症风险。

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