学习目的：

了解踝关节成像的Ottowa规则

使用系统方法评估骨骼X光片

了解良好的射线照相定位的重要性

描述踝关节解剖学

了解可能导致的损伤机制和可能的骨折/脱位

识别踝关节周围各个骨骼不太常见的骨折

了解韦伯分类

准确描述脱位和相关骨折

了解常见的同名词

认识到潜在的韧带损伤

了解儿科Salter-Harris分类

识别正常变体及其意义（例如，附件小骨）

Ottawa规则：

当足踝损伤出现下列临床症状时，需要及时进行X线检查：

只有在“踝部区域”出现疼痛且任何这些发现时，才需要踝关节X线照片：

1、外踝后缘/尖端的骨压痛（6cm）。

2、内踝后缘/尖端的骨压痛（6cm）。

3、立即无力承受重量。

只有在“中足区”出现疼痛，需要足部X光片：

1、第5跖骨基部有骨压痛。

2、在舟骨压痛。

3、无力承受重量。

榫眼视图（Mortise view）：

受伤踝的基本射线检查包括AP视图，榫眼视图和侧视图。榫眼视图是一个正位（AP）15-25°脚的内旋投照体位。技术专家将脚向内翻，直到外侧踝部与内侧踝骨处于相同的水平，此视图显示外侧和内侧关节空间。在正常的AP视图中，距骨与外侧踝的一部分重叠，从而遮蔽踝关节的外侧。

侧位片：

许多人认为，对于良好的侧向视图，远端腓骨应该在远端胫骨的中心。然而，由于腓骨位于更背部，腓骨应该突出远端胫骨的后部（箭头）。

侧位片的位置异常（Malpositioning）：

侧位片位置不正，是踝部放射线摄影中最常见的错误。因为患者处于疼痛中，所以技术人员害怕让患者完全横向地转动脚踝。这是为什么我们错过这么多的踝骨骨折的原因之一。

下图CT显示大tertius骨折。由于侧位位置异常，在X线片中该骨折未被发现。

侧位片位置不正，造成骨折未被显示

下图是良好定位的侧位片，胫骨骨折是明显的（红色箭头）。这是在脚踝的x射线上看到的唯一的骨折，并且这个患者证明具有不稳定的Weber-C骨折并且进行手术。

踝关节附小骨：

未融合的二级骨化中心。这些是皮质骨质碎片，位于特征性的地方。不应该被误解为骨折; 如果不确定，请参考Keats Atlas of Normal Variants。一些较常见的小骨是：

Os subfibulare - 外踝尖端远端：

Os subtibiale - 远端内侧踝尖：

Os trigonum - 距骨后部：

由于脚踝是环形结构，如果看到一个移位的骨折，则应该寻找另一个, 第二次损伤可能不是骨折，而是韧带断裂，这可以通过扩大关节来证明。 绑定脚踝的主要韧带是：

1、内侧和外侧副韧带。 这些可能会在有或没有附着骨片的情况下破裂：

2、骨间韧带。在胫骨穹隆附近约1cm处，胫骨和腓骨之间的距离不大于6mm来评估骨间韧带。 如果大于6mm，应怀疑破裂：

3、如果在看到明显的移位骨折，则需要小腿的全长x线片，以排除其他地方第二个骨折点。

                      内踝（移位明显）。

                      后踝（移位明显）。

                      或孤立的内侧关节间隙扩大。

第二损伤可能是近端腓骨骨折。 这被称为Maisonneuve骨折：

Weber 分类：

除B或C外，可能是后踝骨折

骨骺损伤（epiphyseal injury）Salter-Harris分型：

第一型(Ⅰ型) 骨骺分离，分离一般发生在生长板的肥大层，故软骨的生长带留在骨骺一侧，所以多不引起生长障碍；婴幼儿骺板软骨层较宽，容易发生骨骺分离，据统计，占骨骺损伤的15．9％；唯一的x线征象是骨化中心移位，该型复位容易，预后良好；而股骨头骨骺分离由于骨骺动脉多被破坏，预后不佳。该型也可见于坏血病、佝偻病、骨髓炎和内分泌疾病所致的病理性损伤。

第二型(Ⅱ型) 骨骺分离伴干骺端骨折。该型损伤最多见，占骨骺损伤的48．2％，好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端。多发生在10一16岁的儿童，骨折线通过肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸侧有骨膜撕裂，而凹侧骨膜完整、复位容易，预后良好。

第三型(Ⅲ型) 骨骺骨折。属于关节内骨折，骨折线从关节面开始穿过骨骺，再平行横越部分骺板的肥大层。该型占骨骺损伤的4％。多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧。无移位关节面平整者预后良好，有移位者需切开复位内固定，—般移位超过2mm者既是切开复位内固定的适应证。

第四型(Ⅳ型) 骨骺和干骺端骨折。该型也较多见，仅次于第二型，占30.2%;骨折线呈斜形贯穿骨骺、骺板及干骺端，由于骨折线同过生长板全层，所以容易引起生长发育障碍和关节畸形，多见者为鱼尾状畸形。此型多见于10岁以下小儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端，此型必须切开复位及内固定。

第五型(V型) 骺板挤压性损伤，少见，占骨骺损伤的1％。由于严重暴力损伤造成，相当于骺板软骨的压缩骨折，有学者指出此型损伤只发生在一个方向活动的关节，如膝关节和踝关节。由于软骨细胞严重损伤破坏或来自骨骺营养血管广泛损伤，导致骺板早闭和生长停止。逐渐出现骨骼变形和关节畸形 ，但早期X线表现常常为阴性结果，多在晚期发生生长障碍时才能作出诊断。 

第六型（Ⅵ型）骺板边缘切削伤导致的软骨环（Ranvier）缺失；也可发生于股骨远端侧副韧带撕脱伤，由Rang补充的一种类型，多合并皮肤软组织损伤。

1型

2型

3型

4型

重要的是生长板骨折，因为如果遗漏和未治疗，生长板可能过早融合导致畸形。 随着分类从I增加到V，损伤的频率降低（I型和II型常见），但损伤的严重程度增加。

Toddler's 骨折：

婴幼儿胫骨远端轻微的无移位的斜行骨裂。好发于9个月到3岁的小孩，受伤后，小孩突然间跛行或单脚不愿负重。

距骨：

应仔细检查距骨穹顶，以发现关节表面轻微的压痕，或者小的分离碎片， 这是骨软骨骨折的证据。 可能是很轻微，经常被遗漏，但这种损伤具有临床意义：

特征性剥脱性骨软骨炎可见距骨内。 骨软骨炎剥离是指具有硬化边缘的关节下透明区，其中可见椭圆形骨段（缺血性坏死区域）。 这通常会产生类似于游离体的症状，因为松散的骨骼会逐渐分离。

距骨头部背面的撕脱是常见的，舟骨的背面也是如此：

下距骨脱位包括移位的舟状和跟骨关节脱位。 经常伴有距骨的头部/颈部骨折：

根骨：

非压缩性、撕脱性骨折是常见的，特别是在前跟骨韧带插入的跟骨前部。 这可以在踝关节侧位片上看到：

在踝关节伸肌的插入处，在AP踝关节或DP足部横向可见第二个常见撕脱部位：

从高处跌落后发生压缩性骨折。 只能通过评估Boehler的角度来识别细微的裂缝。跟骨结节关节角，即Bohler角，是跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角，正常大约30――45度的角。为跟距关系的一个重要标志。 后方的角度应> 30度。 如果由于骨折导致骨骼变平，则该角度将减小至<30度。 如果嵌塞（硬化），还要评估小梁模式的证据：