随着髓内钉的设计改进和相关技术的发展，更多的髓内钉可以锁定更加远端，这也对胫骨远端采用髓内钉固定打下了基础，在EFORT欧洲骨科年会上，专家对胫骨远端采用髓内钉的相关问题进行了探讨。

新的髓内钉设计带来了新的骨折固定方案，目前的胫骨远端髓内钉已经可以固定极远端3cm以内的骨折。

最新的髓内钉通过角稳定锁定技术，以及相应的螺钉改善技术，已经可以将髓内钉的适应症扩大到与钢板接近。最新的螺钉技术需要两次引用钻头，配合相应的螺钉达到多平面锁定固定。

髓内钉是一种动态固定，最初的三周是比较稳定的。后面逐渐变为动态固定，根据骨折微动和应变应力原则，相对钢板产生更多的骨痂更有益于骨折的愈合。

对于骨折来说，我们需要应用相应的手术技术和相应器械，但最重要的是需要一个好的诊断。

对于胫骨远端骨折来说，一定要做CT，注意有没有后踝的骨折。

胫骨下段的骨折常常合并后踝的骨折，这些骨折通常在X线上难以发现，需要常规行CT扫描。

有了诊断之后，就需要有一个较好的治疗顺序，一定要先复位，再固定。

我们可以应用经皮微创的方法去复位一些骨折块，髓内固定并不能牺牲复位质量，尤其是在关节端。

可以应用经皮钳夹的方法来复位螺旋形的骨折，经皮钳夹可以使骨折较好的复位，同时又不用切开断端，是髓内钉的常用复位技巧。

在复位之后才可以进行较好的扩髓，一定注意导针的位置需要在正位和侧位都居中，否则容易增加插入钉子后力线不佳的风险。

一定注意尽量减少间隙，进行锁定的回敲，根据应力和应变原理，<10%骨折间隙的应变才能产生骨痂，如果间隙过大则产生的都是纤维组织。

术后处理，直接负重，JOT的文章显示，术后的直接负重可能有一些轻微力线的改变，但是对大多数的患者都是安全的，术后的并发症发生率和不负重的没有显著性差异。

术后直接负重可以增加愈合吗？文献研究显示，术后负重不负重对骨折愈合没有显著差异。

胫骨固定之后，腓骨钉不钉？

腓骨的固定可以增加髓内钉的稳定性，但是生物力学显示，不固定腓骨也不会影响骨折的愈合。

综上所述，这样一个骨折，到底能用髓内钉吗？

当然是可以的。

基于之前的讲解，在较好的复位、固定技术下，胫骨骨折愈合良好。腓骨不用固定。

目前来看，髓内钉和钢板哪个好呢？根据JAMA的文献回顾：两种固定6个月后差别不大，并发症上没有明显差异。

经济效益上哪个更好呢？髓内钉的经济效益更好一些。

在META分析里面，作者总结了8个RCT试验，482个患者。

髓内钉手术，减少了手术时间、减少了透视时间、减少了伤口并发症发生率，但是有较高的膝关节疼痛的发生率。

总结：髓内钉在胫骨远端骨折中可以是一个较好的选择，因为他改进了锁定的技术增加了稳定性。

但是需要术前CT扫描完成全面的诊断，完成较好的闭合复位，固定相应的后踝，然后置放一个较好位置的导针，最后记得固定之后减少骨折间隙。腓骨通常不需要固定，大多数的患者术后可以即刻负重。