肩周炎7大要点详解，看完我就收藏了！

2019

09.02

10:30:38

作者

好医术

导读

医生和患者对“肩周炎”这一名称耳熟能详，但由于对肩关节疾病认识的不足，容易将看不懂肩关节疼痛和活动障碍都被归结为“肩周炎”。其实“肩周炎”的发病率很低，绝大多数肩关节疼痛都不是“肩周炎”！

我们国家的定义：肩周炎=冻结肩（《实用骨科学》第3版），是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。人群中总发病率2～5%，发病年龄多在40～60岁，今天早读我们就来全面讲解肩周炎，值得大家学习参考！

一、定义

指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，并致关节内外粘连的一种疾病。以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。由于产生的粘连发生于关节囊周围，所以也称“粘连性关节囊炎”，它是一种自限性疾病，不予特殊干预，随着病程的正常演变，也会自愈，只不过愈合过程中会很痛苦，有文献表明自愈时间最长可达6年，平均21个月。
五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”。
女性高于男性，单侧多见。

二、肩关节解剖

肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌腱和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损，引发慢性无菌性炎症。

三角肌整体收缩主要是使肩关节外展，其前部肌纤维收缩可使肩关节前屈并略旋内；中部肌纤维收缩可使上臂外展；后部肌纤维收缩可使肩关节后伸并略旋外。

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肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，短头起于肩胛骨喙突

肩袖是指由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉的肌腱组成，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。

冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。

其功能是固定肱骨头与肩盂，使肩关节外展、上举，活动频繁；又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，冈上肌肌纤维细长且跨度大，运动中易受损。

喙肩韧带连结于喙突与肩峰之间，形成喙肩弓架于肩关节上方，可防止肱骨头向内上方脱位。

冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。作用是使肩关节旋外。

小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。作用：使肩关节旋外。

肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。作用是使肩胛关节内收和旋内。

①冈上肌收缩时，使肩关节外展、上举

②冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋

③肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内

肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能。

三、肩周炎的解剖生理

肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：

肌和肌腱：

可分两层。外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损伤。

肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。

滑囊：

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

关节囊：

肱盂关节囊大多松弛，肩关节活动范围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外黏连，从而产生疼痛和功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜黏连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以消失。

四、病因病理

引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关

1、肩部原因

①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；

②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；

③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎；另外糖尿病和甲状腺疾病的患者由于关节周围受凉、血流凝滞，代谢产物的堆积不能及时排出，易引发关节周围粘连，具有较高的发病率。

主要病理改变

急性期表现为关节滑膜水肿。炎性浸润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。

又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发生本病。

病理分期症状

本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段

（1）急性期（疼痛期）：又称早期，病期约10~36周。初起为肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛，但肩关节被动活动尚可。

（2）粘连期（冻结期）：病期约4——12个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”现象，明显的疼痛特点为终末痛，无论是主动活动还是被动活动，都不能达到正常的肩关节活动范围，这也是区分是否是肩袖损伤的特异性表现。

（3）缓解期（解冻期）：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”，活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。

五、诊断

临床症状

1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史

2、肩部疼痛

初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发
初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐
肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛疼痛
可向颈部或肘部扩散

3、功能障碍

肩关节各向功能均可受限
早期多因疼痛，后期多因广泛粘连
外展、内旋、后伸功能受限明显
出现“扛肩”现象

严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作，后期肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛反而减轻。

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临床与实验室检查

压痛点（肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。）

压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。

肩关节功能检查：两侧对比原则

1.主动活动、被动活动

2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋、环转

检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。　　

1．摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。

2．摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。

实验室检查

X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。

诊断依据

1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。

2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻。

3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。

4、肩峰外、肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。

鉴别诊断

最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长头肌腱腱鞘炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。

①肱二头肌长头肌腱腱鞘炎

当上肢于外展位屈伸肘关节时，肌腱在沟内不断摩擦受伤，肱二头肌长头肌腱易被磨损，长期磨擦或过度活动引起腱鞘充血，水肿增厚，导致粘连和肌腱退变，产生症状，主动运动功能差，但被动运动可。

②肩袖损伤

有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。
机制：可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。
急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。
慢性劳损伤常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。（疼痛弧：60-120°存在于肩峰下撞击综合征）
肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。

如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。

六、治疗

肩周炎有多种治疗方法选择，包括保守治疗和外科治疗。没有证据表明某一种治疗方法明显优于另外一种，也不确定几种治疗方法的组合能够达到更好的效果，因此对于每一个具体的肩周炎患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。

1.健康教育

对于所有门诊求诊的患者，健康教育都应是一项基本措施，作为一种自限性疾病，部分肩周炎患者通过健康教育及‘观察等待’，不需要特殊治疗即可自行缓解。通过健康教育让患者对肩周炎的发病特点、持续时间和转归过程有所了解，这可以增强患者的信心、减轻焦虑以及增加对其它治疗的依从性，当然也有必要让患者了解治疗可以改善肩关节活动范围，但也可能永远无法恢复到以前的水平。

2.药物治疗

对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段。由于炎症是肩周炎主要的致病因素之一，理论上采用抗炎药物能够改善病情，研究表明口服类固醇激素能够短期内改善临床症状但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，因此临床上仅用于症状严重的患者，最常用的药物是强的松，采用一个递减的给药方案，初始剂量为每天40～60mg，此后每4～7天减量10mg，一般疗程为2～3周。

3.物理治疗

家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是肩周炎治疗史上的一座里程碑，传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，被动牵拉练习可以在理疗师的帮助下进行也可以利用一些装置由有患者自己完成，目的是对盂肱关节囊进行牵拉防止挛缩继续发展，对于初诊的患者这样的锻炼一般需要持续6～12周时间，功能锻炼有可能加重疼痛从而降低患者的依从性，因此必要的时候可以口服止痛药。除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等。

4.关节腔内类固醇注射

将类固醇直接注射入盂肱关节腔内或关节下滑囊，能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。

5、关节造影扩张术

该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，最后也可以在关节腔内注入类固醇，术后需要立即进行功能锻炼。目前，关于关节造影扩张术的随机对照研究不多，临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩具有极佳的治疗效果，然而对于继发骨折以后的冻结肩治疗效果有限，可能是后者的粘连因素更多的来自于关节以外。Buchbinder等对关节扩张疗法进行了系统的文献回顾，结果显示其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切，但其远期效果还需要进一步的评估。

6、麻醉下手法松解术

如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术(MUA)，通常在不需要气管插管的静脉麻醉下进行，操作时握住肱骨近端，先将肩关节前屈松开下方粘连，然后通过体侧外旋和外展90°外旋来松解前方和上方粘连，最后外展位内旋肩关节以松解后方粘连，可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，当然这种改善需要术后的物理治疗来维持。

MUA也是有一定风险的治疗手段，并发症包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等，操作时尤其要当心骨折的发生，应避免应用于骨质疏松的老年患者，注意手法技巧并在操作前后进行透视确认，有利于减小并发症的风险。

7、关节镜下关节囊松解术

肩周炎患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点而备受关注，临床研究表明对于一些顽固性患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性肩周炎关节镜下松解都能取得良好的疗效。

关节镜下松解技术包括三个基本要素：

第一是斜方肌肌间沟神经阻滞麻醉，即使是全麻的患者也需要做，因为松解手术以后需要即刻进行功能锻炼，这需要充分的镇痛提供保障，通过肌间沟的留置导管进行连续给药是最有效的镇痛方法，导管保留的时间根据患者对疼痛的耐受情况决定。

第二要素是MUA，通常关节镜下松解都是作为MUA的备选方案，一旦MUA不能满意恢复关节活动度可及时转变为关节镜松解术，Rill等认为手法松解后，关节囊挛缩有所改善，关节腔容积增大，这样在关节腔内置入镜头并进行松解操作比较容易，避免了对关节软骨的损伤。

第三要素就是镜下关节囊松解，手术时患者的体位可以根据术者的习惯采用沙滩椅位或侧卧位，第一步松解区域应该是由肱二头肌长头腱、盂唇以及肩胛下肌上缘构成的肩袖间隙，需要松解的结构包括喙肱韧带、前方关节囊、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韧带，二头肌腱入口部位存在粘连也要一并松解，操作时应避免进入喙突内侧区域以防止损伤臂丛神经血管束，松解可以采用“inside-out”技术在盂肱关节内完成，也可以采用“outside-in”技术在肩峰下滑囊间隙进行操作完成。第二步松解前下方的关节囊和下盂肱韧带前束，松解完被动外旋肩关节可以在镜下看到肩胛下肌在喙突下方能够自由滑动，如果仍然存在内旋或前屈活动受限，那第三步就需要松解后方关节囊和下盂肱韧带后束，这时候需要将镜头从前方置入，然后从后方通道进行松解，特别要注意避免损伤下方的腋神经。

8、开放手术松解术

随着关节镜技术的发展，开放松解手术已经越来越少的被采用，从技术上而言开放手术对肩关节后方结构显露困难，因而难以做到360°彻底松解，开放手术术后疼痛更剧烈，住院时间也更长。但如果患者存在关节镜手术禁忌如不能耐受液体灌注，或者患者已经接受了关节镜松解效果不理想，或者是骨折手术以后的肩关节僵硬需要同时取出内固定装置或对畸形愈合的骨折进行矫形，或者患者存在广泛的关节外粘连，或者患者存在严重的肩胛下肌挛缩需要进行肩胛下肌延长，这些情况下可以考虑开放手术。

手术多采用三角肌胸大肌间隙入路，第一步仔细分离并松解肩袖与三角肌、肩峰、喙突之间的粘连，此过程注意保护腋神经，第二步沿着肩胛下肌上缘切开肩袖间隙，切除喙肱韧带和肩袖间隙的关节囊，必要时对肩胛下肌进行‘Z’形延长，只有在手法松解下外展和内旋活动仍无法恢复的情况下才进行下方和后方关节囊的松解。

七、术后康复