踝关节慢性不稳定

1、不稳定分为：

①假性不稳定：以疼痛感为主

②功能性不稳定：以撞击和不稳相互影响为主

③机械性不稳定

2、踝关节不稳的典型表现：

四个主观症状：

①走不平的路怕有崴脚的感觉

②怕走夜路

③剧烈运动时易崴脚

④一年之内崴脚超过二次

两个客观症状：

①外侧活动后反复肿痛

②腓骨外侧压痛明显

（如果上述6个症状超过3个及以上，结合B超和核磁共振考虑是慢性踝关节不稳的典型表现）

踝关慢性不稳定ATFL修复的个体化选择方案

1、Internal Brace技术在残留韧带在50%以下应用

解决方式：

①重建：肌腱重建、刚性增强

②修复：柔性增强、加强版柔性增强、生物增强：伸肌下支持带和巴塞韧带转位

总共七种方法，大部分的慢性不稳定的患者用平常的四种缝补方法能够治疗

2、距腓前韧带的七种修复方法：（四种普通三种增强）

①全镜下无线锚钉技术

优点：没有线结反应、固定牢靠、松解度可调节

②带线锚钉技术

通过在体外过线，将距腓前韧带残端拉紧，恢复张力；两个切口

优势：关节内空间要大一些

③改良的两入路变三入路的技术

对缝合方式进行改变，可以缝合更多的韧带

优势：更利于骨赘清理和外侧疤痕清理

④LSMH治疗体系

名字的由来是国内四位教授的首字母定义，和日本Takao教授缝法上的区别是使用手打结，在腓骨侧有两枚小的铆钉，它缝合的是前韧带的上端，并且它提出了缝合关节囊的观点，对于外侧的稳定性增强会有很大的提高。

⑤柔性增强

当韧带残留情况不好的时候，需要增强的术式，就是最常采用的柔性增强。

所谓柔性增强就是将腓骨侧缝合过后的线不剪断，然后拉到距骨侧，用一个无结锚钉固定，这样可以保护缝合的距腓前韧带，并且起到一个内支架、维持外侧稳定性的作用。

⑥Plus版柔性增强

 韧带残留在25%以下的时候，采用增强版的柔性增强。这种缝合的方式会更好的增加外侧的稳定性，对于缝合的韧带有更好的保护作用。

⑦生物增强

下胫腓联合韧带的原色素在镜下的保留部分腱骨和基建联合的骨块，差不多3到5毫米的骨块拉入距骨的足印区。距腓前韧带上面会平行的有一条转位的韧带，这是一个生物增强的方式。

生物增加修复有两种方式：

一种是缝合距腓前韧带的残端，在残端上做转位；

另一种是修复成型距腓前韧带，并没有去缝合，直接转位

3、踝关节镜入路的一个选择

①两入路：

Takao教授认为主入路从胫前肌的外侧入路，会更好的观察到外侧沟，能看到腓骨和距骨，观察与视野会处理比较好。对处理这个距腓前韧带有比较好的一个益处。

Takao教授做了一些解剖学的研究。在胫前肌的外侧，拇长伸肌和趾长伸肌的中间下方，存在着胫前肌的血管和神经，在切皮的时候是紧靠着颈前肌的外侧，在进行用血管钳扩路的时候，所使用的是指向胫前肌靠内侧方的直钳。再通过定位针在距腓前韧带的上表面位置进行一个定位，开第二个切口，进行外侧的辅助入路。外侧的辅助入路是在距腓前韧带上一点的位置。这个位置对于腓骨侧置钉是比较低的，打钉能达到腓骨的足印区。

②三入路：

在Takao教授入路的基础上，多了一个外侧入路，在处理某些撕脱性骨折及复杂病例的时候，更有利于骨赘和瘢痕的清理。

③改良的两入路：

将外侧的辅助入路高于平常的外侧辅助入路，同时又低于外侧入路。

在实现两入路作用的同时，也可以做到三入路的清理作用、过线打钉都可以。如果做柔性增强的一个术式或者是plus版 或者是生物增强，高位外侧入路可以更好的对距骨侧保持持平。会更好的进行开路和置钉。但是因为它的开口位置比较高，所以缝合距腓前韧带的时候要用缝合钩或者是折弯的20毫升注射器。

4、距腓前韧带周围疤痕的处理

慢性不稳定，足外侧会产生一个撞击、产生反复肿胀的情况、产生瘢痕。患者反复崴脚，在损伤的时候，距腓前韧带部分腓骨侧的撕裂会回缩，会粘连到外侧的关节囊或者是神经下的位置，感觉外侧不舒服，有扯住的感觉，活动的时候有反复肿胀的症状。

术中技术要点问题：

①韧带和外侧的关节囊粘连严重，陈旧性损伤：关节囊和距腓前韧带做分离

②损伤严重，瘢痕较多，周围组织粘连较多：用探钩在外侧关节囊位置，根据韧带走向方向，进行清理，清理过后，可以看到距腓前韧带的残端，从而能够清楚地分离

③韧带与关节囊及伸下支持韧带筋膜组织黏连在一起：它的疤痕非常硬，对于距腓前韧带残端的处理要非常小心，如果不注意的话，可能一两次刨刀下去，距腓前韧带就没了。针对距腓前韧带瘢痕处理手术中需重点关注。

④距腓前韧带和陈旧性撕脱性骨折完全粘连在一起：将残留的骨渣做清理，清理过以后，可以看到有20%-30%的残端，其处理需非常小心并谨慎。

5、如何在镜下准确评估韧带受损情况和分级

2020年pastor教授有一篇文献对于不同类型的距腓前韧带的损伤，分成了四个类型。

Ⅰ型是比较松散，关节的张力、距腓前韧带的张力是改变的。

ⅡA型是内侧的撕裂，是关节内侧间沟的增宽。

ⅡB型是最常见的距腓前韧带上表面的撕裂。

Ⅲ型是完全的撕裂，全部距腓前韧带的脱离。

Ⅳ型是陈旧性的距腓前韧带已经完全吸收了。

提醒：

做距腓前韧带修复时，从内侧入路观察的时候，未在足印区发现残留韧带，但当把镜头放到外侧入路，会发现还残留有30%左右的距腓前韧带。这种情况就把Ⅲ型转变成ⅡB型手术方式，由重建转变成增强修复。

威特教授也曾提出过两个论点：

①关节镜下距腓前韧带组织的质量是否理想，可以在手术时进行评估；

②因为生物力学的原因，当解剖修复的基础远远比重建会更好。受伤的韧带里面还存有一些固有的组织学特征，通过修复能够更好的保留神经感受器。

所以能尽量的去分离疤痕，保留残端的距腓前韧带，是做手术的一个首要的选择。

6、七种缝合方法的选择

通过探勾测量：以残留韧带50%为界，这是基础依据，同时也要考虑患者的体型、对运动需求的程度、应力位的抽屉试验、术中麻醉过后关节的松弛度等。

7、腓骨侧置钉的注意事项

①置钉的安全角度：

冠状面的角度是腓骨的内侧关节面和锯骨的内侧关节面要平行，不然的话会穿出关节面，角度和纵轴的角度看下图的a角跟b角。

距腓前韧带与腓骨前缘之间的角度是a

与纵轴之间的角度是b。

可以看出，距腓前韧带与腓骨前缘的平均夹角是60度左右，与纵轴的夹角是35度左右。按照这个角度来进行置钉，是比较安全的。

②置钉的时候，还要根据镜像的FOT，腓骨的无名结节。

在无名结节的位置置钉是比较满意的。若位置偏下，下方的骨质会很小，若钉子比较大的话，可能会存在打爆的情况，并且位置会很低。

足部在保持90度位的时候的优势：

第一，打钉比较固定，脚固定的比较牢。

第二，对神经损伤的几率比较小。

③注意：置钉前，要先把线穿好放在一边，在开路之后，又去拿钉子，又去穿线，角度可能会出现变化，可能造成置钉不顺利的情况。

8、三种增强术式在距骨侧置钉的注意事项

选择内侧入路的时候，在外侧用离子刀烧出一个标记点；从外侧入口可以看到距骨的裸区。

外侧的辅助入路偏低，尽量把导向器抬高，是柔性增强的开路。在镜下的时候，角度一定要注意，千万不要出现偏差，否则，可能会打到距骨的上关节面上。

二行左一很危险，二行左三较理想

9、踝关节镜操作中如何避免神经血管损伤

内侧入路，一般都不会有太大的一个问题。

外侧入路，它有一个绝对的安全区22-25mm。这个区间是下图虚线位置，在缝合、操作的时候，在这个区间内就会比较安全。

危险神经的中间皮脂基本上是指向足的第四指，在做足趾屈内翻的时候，可以在体表看到中间皮脂。另外的话在踝关节背伸位的时候，神经损伤的几率是最小的。

特别注意的是在切开皮肤的时候，千万不能过深，皮下组织尽量用弯钳或者直钳做一个分离，这样能尽量的减少对神经的损害。

小结

1、全镜下修复ATFL术前准确评估外侧不稳定非常重要

2、术前正确评估踝关节整体情况，术中避免并发症的发生

3、全镜下修复ATFL要熟练掌握4+3方法应对不同残留韧带

4、全镜下关节内ATFL修复+生物加强术值得期待

5、七剑的评估入组标准仍需完善

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