目的     比较关节镜下采用单排改良Mason-Allen技术与双排缝线桥技术修复中型肩袖撕裂的早期疗效。

方法     回顾分析2021年1月—2022年5月收治且符合选择标准的40例中型肩袖撕裂患者临床资料。其中20例采用单排改良Mason-Allen技术修复肩袖撕裂（单排组），20例采用双排缝线桥技术修复肩袖撕裂（双排组）。两组患者性别、年龄、病程、肩袖撕裂大小及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分、T2* 值等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组患者术前，术后6周及3、6、12个月的VAS评分、 Constant-Murley评分（包括主观影响、疼痛、前屈、内旋、外旋、外展、肌力评分及总分），行功能MRI检查基于超短回波时间（ultrashort-echo-time，UTE）-T2* 技术计算T2* 值，定量评估肩袖组织愈合情况；术后12个月基于Sugaya分型标准评价肩袖愈合情况。 

结果     两组患者均获1年随访，无肌肉萎缩、关节僵硬、术后肩袖再撕裂等并发症发生。组内比较示，两组术后各时间点Constant-Murley评分中的疼痛、主观影响、前屈、外展、肌力评分均较术前增加，VAS评分较术前下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；由于术后6周内患者外展位制动，两组Constant-Murley评分中的内旋、外旋及总分于6周时较低，6周后逐步升高，术后3、6、12个月与术前及术后6周比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组T2* 值随时间变化均呈下降趋势，除单排组术后6、12个月间以及双排组术后3、6、12个月间差异无统计学意义（P>0.05）外，两组其余时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。组间比较示，术后6周及3、6、12个月双排组VAS评分和T2* 值均低于单排组（P<0.05）。双排组Constant-Murley评分中的主观影响、前屈、外展、内旋功能评分在术后6周和3个月明显优于单排组，外旋评分和总分在术后3个月明显优于单排组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6、12个月差异无统计学意义（P>0.05）；术后6周及3、6、 12个月肌力与疼痛评分两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。术后12个月两组Sugaya分型结果差异无统计学意义（Z=1.060，P=0.289）。

结论     关节镜下单排改良Mason-Allen技术与双排缝线桥技术缝合中型肩袖撕裂均可取得满意临床疗效，但双排缝线桥技术有助于术后早期肩关节康复训练及患者运动功能恢复。

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌所组成的袖套状结构^[1]。肩袖部分撕裂在普通人群中的发病率为13%～37%，而在超过60岁人群中，肩袖完全撕裂发病率达30.3%^[2]，其中冈上肌腱损伤占90%以上^[3-4]。

DeOrio等^[5]依据肩袖撕裂断端与肱骨头附着点的距离，将肩袖撕裂分为小型撕裂（<1 cm）、中型撕裂（1～3 cm）、大型撕裂（3～5 cm）和巨大型撕裂（>5 cm）。对于保守治疗无效者，于关节镜下行肩袖损伤修复术是临床首选治疗方法。目前，针对肩袖撕裂的手术方法主要分为单排缝合与双排缝合，对于小型撕裂，使用单排缝合法即可取得良好手术效果；对于大型或巨大型撕裂，则需使用双排缝合法扩大缝合面积，才能取得满意效果。但对于中型撕裂的手术方法选择仍存在很大争议。部分学者认为与单排缝合相比，双排缝合可增大肩袖与腱骨区的接触面积，从而增大撕裂肌腱的腱-骨愈合面积，获得良好生物力学性能^[6]；同时一项Meta分析指出^[7]，双排缝合法术后疗效更好、再撕裂率更低；但两种缝合法的术后功能评分差异无统计学意义^[8-10]。然而上述临床研究未进行长期随访，且仅有临床评分，缺少影像学定量评估的客观评价指标。现回顾分析2021年1月—2022年5月我科分别采用单排改良Mason-Allen技术与双排缝线桥技术修复的中型肩袖撕裂患者临床资料，比较两种缝合技术的临床疗效及MRI定量评价结果，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。

1.1   患者选择标准

纳入标准：① 肩袖撕裂大小为1～3 cm，且仅为冈上肌肌腱撕裂者；② 患侧肩关节被动活动不受限；③ 依从性较好，可配合术后随访者；④ 术后随访时间≥12个月。排除标准：① 合并高血压、糖尿病、严重骨质疏松等基础疾病；② 合并冻结肩、冈下肌肌腱损伤、肩关节上盂唇从前到后损伤、钙化性肌腱炎等其他肩关节疾病；③ 既往肩关节手术史需翻修者；④ 术后出现外伤或其他原因再次撕裂者。

2021年1月—2022年5月共40例患者符合选择标准纳入研究，其中20例采用单排改良Mason-Allen技术修复肩袖撕裂（单排组），20例采用双排缝线桥技术修复肩袖撕裂（双排组）。

1.2   一般资料

单排组：男8例，女12例；年龄22～56岁，平均47.6岁。病程1～19个月，平均8.4个月。肩袖撕裂大小1～3 cm，平均2.3 cm。

双排组：男9例，女11例；年龄34～58岁，平均48.5岁。病程1～20个月，平均8.6个月。肩袖撕裂大小1～3 cm，平均2.2 cm。

两组患者性别、年龄、病程、肩袖撕裂大小及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分、T2* 值等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3   手术方法

手术均由同一位高年资医生完成。患者于全身麻醉下取侧卧位，常规消毒后使用肩关节手术吊臂将肩关节外展45°。以肩关节后侧入路置入关节镜，进入盂肱关节后探查关节腔内的各个结构，包括前、后、上、下盂唇，肩胛下肌腱，肱二头肌长头肌腱及冈上肌肌腱下表面；建立肩关节镜前方入路，使用动力刨削系统对盂肱关节内增生炎性滑膜进行清理，使用等离子射频刀头对附着于肱二头肌长头肌腱的增生炎性滑膜进行射频消融；随后进入肩峰下间隙，视情况使用磨钻行肩峰下减压成形术。清理滑膜组织，使用探钩探查冈上肌肌腱撕裂区域，对冈上肌肌腱撕裂的大小和形状进行评估，随后使用磨钻于冈上肌肌腱足印区新鲜化处理。

置入关节镜确认冈上肌肌腱为中型撕裂并建立辅助入路后，在冈上肌肌腱足印区紧贴软骨缘植入1枚双固定螺钉（Smith&Nephew公司，美国）。单排组通过缝合钩对肩袖进行单排改良Mason-Allen缝合（图1）；对肩袖撕裂≤2 cm者（11例）使用1枚锚钉，>2 cm者（9例）最多使用2枚锚钉。双排组距撕裂边缘约1 cm处使用缝合钩均匀依次将4股缝线穿过肩袖组织，于大结节外侧1 cm处植入1枚复合可吸收骨锚钉（复合可吸收旋入式免打结锚钉）（Smith&Nephew公司，美国），使用抓线器将4股缝线均固定于外排锚钉上（图2）。

1.4   术后处理

术后两组患者均采用肩关节外展支具保护；第2天开始肩关节被动活动及腕关节、肘关节主动活动，要求患者家属尽可能将患侧肩关节被动外展至90°；术后6周进行主动前屈及外展功能锻炼；术后3个月行上肢主动肌力训练，增加肩关节灵活性和稳定性练习；术后6个月经复查决定是否进行投掷类活动练习。

1.5   疗效评价指标

比较两组患者术前，术后6周及3、6、12个月的VAS评分、Constant-Murley评分（包括主观影响、疼痛、前屈、内旋、外旋、外展、肌力评分）；各时间点行功能MRI检查，将超短回波时间（ultrashort-echo-time，UTE）-T2* 技术用于计算T2* 值行定量评估，直观反映组织的含水量及胶原纤维的空间排列，从而体现肩袖组织愈合情况（图3）。术后12个月使用常规MRI序列进行复查，通过Sugaya分型标准^[11]评价肩袖愈合情况。其中，Ⅰ型：冈上肌肌腱厚度正常，肌腱走行区呈均匀低信号；Ⅱ型：冈上肌肌腱厚度正常，但肌腱走行区出现部分高信号影；Ⅲ型：冈上肌肌腱厚度变薄，但走行区信号无中断；Ⅳ型：冈上肌肌腱走行区信号出现部分不连续；Ⅴ型：冈上肌肌腱走行区信号完全中断，冈上肌肌腱再撕裂。见图4。

1.6   统计学方法

采用R version 4.0.5统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间各时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

两组患者均获1年随访，无肌肉萎缩、关节僵硬、术后肩袖再撕裂等并发症发生。组内比较示，两组术后各时间点Constant-Murley评分中的疼痛、主观影响、前屈、外展、肌力评分均较术前增加，VAS评分较术前下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；由于术后6周内患者外展位制动，两组Constant-Murley评分中的内旋、外旋及总分于6周时较低，6周后逐步升高，术后3、6、12个月与术前及术后6周比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组T2* 值随时间延长均呈下降趋势，除单排组术后6、12个月间以及双排组术后3、6、12个月间差异无统计学意义（P>0.05）外，两组其余时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。

组间比较示，术后6周及3、6、12个月双排组VAS评分和T2* 值均低于单排组，差异有统计学意义（P<0.05）。双排组Constant-Murley评分中的主观影响、前屈、外展、内旋功能评分在术后6周和3个月明显优于单排组，外旋评分和总分在术后3个月时明显优于单排组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6、12个月差异则无统计学意义（P>0.05）；术后6周及3、6、12个月肌力与疼痛评分两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见图5。

术后12个月肩袖愈合Sugaya分型，单排组Ⅱ型19例、Ⅲ型1例，双排组Ⅰ型1例、Ⅱ型18例、Ⅲ型1例，差异无统计学意义（Z=1.060，P=0.289）。

3.1   肩袖损伤缝合术式选择

关节镜下肩袖损伤修复术是解决保守治疗无效的冈上肌肌腱损伤的有效方法，临床上肩袖损伤修复主要采用单排与双排缝合手术^[12]。传统单排缝合技术优势在于手术费用和难度较低，但由于其仅在内侧植入锚钉且使用缝线打结固定肩袖，存在腱-骨愈合面积较小、应力集中缝线易产生切割效应、线结位于韧带止点处易发生撞击的问题。而双排缝合技术是对单排缝合技术的改良，它通过添加外排固定可使腱-骨愈合面积增大，并且改善了单排缝合术式中缝线应力集中的问题，增加了下压应力，减少了愈合末端缝合间隙的形成^[13]；同时在静态应力下，双排缝合技术较单排缝合技术拥有更好的抗缝合间隙形成能力^[14]。

然而，目前对中型肩袖撕裂手术方式的选择仍存在争议，尽管生物力学方面双排缝合技术具有独特优势，足印区覆盖率比单排缝合技术更高^[15-16]，但许多临床研究认为单、双排缝合技术均可取得良好的临床功能评分^[17-18]。这是由于既往研究仅笼统地进行单、双排缝合疗效对比，并未对具体术式进行规定。因此本研究选择了单排缝合技术中具有较好生物力学效果的改良Mason-Allen技术以及双排缝合技术中的无结双锚钉缝线桥技术^[19]进行比较。其中，单排改良Mason-Allen技术是一种肌腱修复缝合方法，经改进后用于关节镜下肩袖损伤修复，是较为简单的单排缝合技术，其中水平缝合不仅可以加强下压应力，也可减少垂直缝合带来的缝线切割效应，是一种较为简单且能达到理想效果的缝合方法。而针对双排术式中锚钉数量的选择及是否进行打结的问题，Ng等^[20]以猪作为模型进行动物实验，认为三锚钉系统可获得与四锚钉系统相近的足印区覆盖率；Senju等^[21]通过对比4种双排缝线桥技术，认为就生物力学方面而言，无结技术优于有结技术，单路径单线技术优于单路径双线技术。因此，无结双锚钉缝线桥技术是目前生物力学研究中较为理想的双排缝合技术。

3.2   两种缝合技术修复术后疗效比较

肩关节疼痛及活动受限是肩袖损伤患者最常见临床表现，采用临床评价指标评估患者肩关节功能恢复情况具有重要意义。目前肩关节手术临床疗效评价主要包括VAS评分、美国肩与肘协会评分系统（ASES）评分、Constant-Murley评分、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分和关节活动度（ROM）评分。UCLA评分是最早临床广泛用于评估肩关节功能的评分之一，但其可行性及信度较差^[22]。而Constant-Murley评分系统包含了肩关节外旋、内旋及前屈功能评分，覆盖了ROM评分评价范围；同时，Constant-Murley评分系统与ASES评分方法基本相似，且Constant-Murley评分系统的评分标准更细，是肩袖损伤术后疗效评价的首选评分标准^[23]，故本研究采用Constant-Murley评分系统进行评价。由于肩关节术后持续性疼痛可能是因肩袖组织周围血流重建情况异常导致的“灼烧征”，因此本研究将VAS评分也作为一个单独的疼痛评价指标纳入讨论^[24-25]。

既往相关研究通常只针对术前及术后1年的临床疗效进行比较，未进行多时间点定期随访，不能准确评价两种术式修复肩袖损伤后的早期疗效。本研究患者均获随访1年，分别于术前、术后6周及3、6、12个月进行Constant-Murley评分及VAS评分。结果发现两组患者术后两种评分多较术前显著改善，而在术后6周及3个月时双排组患者Constant-Murley评分优于单排组，其中前屈、内旋、外旋评分差异有统计学意义。我们认为这是由于双排缝合技术通过缝线下压的方法增加了腱-骨愈合面积，避免了缝合间隙形成，同时缝线应力分散，避免了缝线切割等不良效应，术后早期可提供良好支撑，加快肩袖撕裂愈合。因此对于中型肩袖撕裂患者，双排缝线桥技术可获得更好的早期疗效，患者可更早进行功能康复锻炼，减少术后肩关节僵硬的发生。

3.3   肩袖损伤修复术后的影像学评价

常规MRI被广泛应用于冈上肌肌腱损伤的诊断和术后肩袖组织愈合的评估。Sugaya等^[11]提出的MRI诊断分型被临床广泛运用于评估冈上肌肌腱损伤术后的完整性，但该分型仅为一种半定量评估方法，且在目前研究中Sugaya分型中的Ⅲ型应归于愈合组还是再撕裂组仍存在很大争议^[26-29]。常规MRI序列因其回波时间较长，往往不能准确捕捉如肌腱、韧带、半月板等短T2* 值组织的弛豫情况^[29]，而T2* 值能够直观反映组织的含水量及胶原纤维的空间排列，从而体现肩袖组织愈合情况，因此近年来国内外学者开始将UTE-T2* 技术用于冈上肌肌腱损伤术后的疗效评估。Xie等^[30]同时使用Sugaya分型及UTE-T2* 技术对患者术后愈合情况进行评估，认为UTE-T2* 技术具有更高的可重复性，且其定量数据更利于患者术后愈合情况分型。因此本研究在纳入Sugaya分型进行预后评估同时，也对T2* 值进行了分析。结果显示，随时间延长，两组T2* 值逐渐改善，术后各时间点双排组T2* 值均优于单排组，表明双排缝线桥技术的生物力学优势对于肩袖损伤术后愈合有着积极意义。而术后12个月Sugaya分型两组间差异无统计学意义，这是由于本研究选择了手术流程更复杂但生物力学更好的单排改良Mason-Allen缝合技术，其水平缝合可起到类似于缝线桥技术所带来的下压应力，减少缝合间隙，增强愈合效果，减少再撕裂发生风险。

3.4   研究展望和局限性

本研究通过比较中型肩袖撕裂关节镜下改良Mason-Allen缝合技术与无结双锚钉缝线桥技术术后的临床疗效及影像学结果，提示无论是单排缝合还是双排缝合，术后1年均可获得较好临床疗效，但双排缝合在术后早期康复期间存在明显优势，且在组织愈合情况方面有更好表现，对于中型肩袖撕裂患者，双排缝合手术应为更佳选择。

然而，本研究主要针对术后1年内的早期疗效进行比较，样本量较小，存在一定局限性，双排缝合技术加强的肩袖组织强度能否降低术后再撕裂概率尚不清楚。因此，后期仍需增大样本量进行更长随访周期的研究，分析单、双排缝合术后的远期临床疗效。